ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 25 октября 2013 г. № 416

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ТФОМС ОТ 21.03.2012 № 100

С целью оптимизации работы ТФОМС Свердловской области при осуществлении контроля объемов и качества медицинской помощи в рамках взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, приказываю:
1. Внести в Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденный Приказом ТФОМС от 21.03.2012 № 100 (в редакции Приказов от 01.06.2012 № 212, от 08.04.2013 № 147), изменение, дополнив разделом 3-1 в следующей редакции:
"3-1. Порядок проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
в медицинских организациях Свердловской области
гражданам, застрахованным на других территориях РФ

1. Медицинская организация:
1) на основании задания межмуниципального филиала ТФОМС на проведение МЭЭ/ЭКМП предоставляет необходимую медицинскую и другую медико-статистическую документацию в филиал ТФОМС.
2. Межмуниципальный филиал ТФОМС:
1) по случаям, требующим дополнительного рассмотрения, формирует задание, которое направляет в МО для представления необходимой медицинской документации и проведения МЭЭ/ЭКМП;
2) отбор случаев для проведения МЭЭ/ЭКМП осуществляет с помощью ИАС-4 [А82] "Проведение экспертизы" в соответствии с рекомендуемыми критериями для проведения МЭЭ/ЭКМП:
- повторное обращение по одному заболеванию (МКБ-10) к врачу(ам) одной специальности в течение 30 дней (за исключением повторных посещений к стоматологу и посещений беременных);
- повторная госпитализация по одному заболеванию (МЭС) в течение 90 дней со дня выписки из стационара;
- превышение общего количества посещений в поликлинику (5 и более - для взрослых; 7 и более - для детей) в течение 30 дней;
- случаи лечения в стационаре с предъявленной суммой 60000 рублей и более, при длительности пребывания в стационаре менее 50% от нормативного срока по МЭС;
- случаи использования тромболизиса в стационаре у одного пациента, при предъявлении его ранее на этапе СМП;
- случаи летального исхода в стационаре, кроме досуточной летальности (ЭКМП);
- иные случаи, требующие экспертного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
3) специалист - эксперт филиала осуществляет экспертизу представленной медицинской документации не позднее 29 рабочих дней с момента предъявления медицинской организацией на оплату реестра счетов и оформляет Акт. 1-й экземпляр Акта эксперт направляет в медицинскую организацию, 2-й оставляет в филиале;
4) формирование суммы неоплаты (уменьшения оплаты) и штрафа по результатам МЭЭ/ЭКМП случаев осуществляет с помощью ИАС-4 [А82] "Проведение экспертизы".
2. Начальнику УИТО Худяковой С.В. в срок до 01.12.2013 обеспечить доработку:
1) ПО [А82] "Проведение экспертизы" на предмет: формирования задания на проведение МЭЭ/ЭКМП медицинской помощи, оказанной гражданам вне территории страхования, в соответствии с п. 1.2 настоящего Приказа, а также учета результатов МЭЭ/ЭКМП, расчета сумм неоплаты и штрафов, формирования реестра актов аналогично реализации для СМО;
2) ПО [А47] "Учет по МТР" на предмет учета результатов МЭЭ/ЭКМП до предъявления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне территории страхования.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН


------------------------------------------------------------------