Приказ ТФОМС Свердловской области от 03.10.2013 N 372 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 3 октября 2013 г. № 372
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ
ОМС ПО УЧЕТУ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях приведения в соответствие нормативных документов ТФОМС Свердловской области действующему законодательству при ведении персонифицированного учета медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области приказываю:
1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 05.12.2012 № 477 (в ред. от 11.01.2013 № 7, от 10.06.2013 № 228), следующие изменения:
1) пункт 2.2 изложить в следующей редакции:
"2.2. С целью получения информации о страховой принадлежности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь:
2.2.1. Осуществляет электронные запросы к Регистру на основании:
- реквизитов документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца в форме бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем, полиса ОМС нового образца в составе универсальной электронной карты), в соответствии с "Инструкцией по электронному запросу кода СМО (за период лечения)";
- персональных данных застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" (в т.ч. по лицам, не предъявившим Полис ОМС в случаях оказания экстренной медицинской помощи).
В Реестре указывает код СМО, полученный в результате ответа по электронному запросу к Регистру.
2.2.2. В случае отсутствия в Регистре сведений о страховой принадлежности лица в период оказания медицинской помощи по результатам ФЛК (ошибки, связанные с Регистром) в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в Филиал посредством ViPNet связи "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (приложение к Регламенту).
2.2.3. В случае перехода лица, указанного в Уведомлении (п. 2.2.2 Регламента), в статус застрахованного в Регистре, случаи оказания медицинской помощи данному лицу могут быть включены в Реестр медицинской помощи за отчетный месяц не позднее 2-х месяцев с даты окончания периода лечения.";
2) пункт 2.7 исключить;
3) пункт 2.10 изложить в следующей редакции:
"2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.";
4) пункт 3.7 изложить в следующей редакции:
"3.7. Ежемесячно направляет уведомления лицам, не идентифицированным в период оказания медицинской помощи, о необходимости выбора СМО (в соответствии со сведениями, направленными в СМО согласно п. 4.4.4 Регламента), вносит соответствующие изменения в Регистр.";
5) пункты 4.1.1 - 4.1.3 изложить в следующей редакции:
"4.1.1. По реестрам средствами ИАС-4 А72 "Реестры" производит (без загрузки) ФЛК.
Возвращает реестры, не прошедшие ФЛК, на доработку в МО.
4.1.2. В течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет загрузку прошедших ФЛК реестров, сформированных МО в адрес Плательщика, средствами ИАС-4 А72 "Реестры".
Дает разрешение МО на передачу Реестров в СМО.".
4.1.3. В течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, агрегирует информацию по не идентифицированным в Регистре лицам, полученную от МО в соответствии с пунктом 2.2.2 Регламента, и направляет ее в Управление развития ОМС (Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) (посредством ViPNet связи, файл формата Excel).";
6) пункт 4.1.5 исключить;
7) дополнить пункт "4.4. ОТДЕЛ ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА СМО И ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН" подпунктами следующего содержания:
"4.4.4. Ведет учет незастрахованных (неидентифицированных) лиц на основании данных, предоставленных Филиалом (в соответствии с п. 4.1.3 Регламента), ежемесячно до 15 числа направляет агрегированные сведения в СМО для уведомления граждан о необходимости выбора СМО.
4.4.5. Осуществляет контроль внесения изменений СМО в Регистр по направленным в СМО сведениям для уведомления граждан о необходимости выбора СМО (п. 4.4.4 Регламента).";
8) таблицу 2 "СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF" (приложение к Регламенту "Инструкция по электронному запросу кода СМО (за период лечения)") изложить в следующей редакции:
"Таблица 2
СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF
Наименование Имя Формат Значность Примечание
Номер полиса входящий Scard № 16
Код СМО SMO № 4
Код территории Terr № 4
Номер актуального полиса ScardRS № 16
по Регистру
Дата начала периода лечения DBegin D 8
Дата окончания периода лечения DEnd D 8
"
9) дополнить Регламент приложением "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (прилагается).
2. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.):
1) доработать A72 "Реестры" в части:
а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;
б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;
в) возможности предъявления случая в отчетный месяц, не соответствующий периоду оказания медицинской помощи, при обращении застрахованного за документом, подтверждающим факт страхования, в течение 2-х месяцев с даты окончания периода лечения (при условии отсутствия факта страхования ранее);
г) сравнения Ф.И.О. застрахованного в реестре и РС ЕРЗ: пары е - ё, и - й, ь - ъ при сравнении считать одной и той же буквой;
2) доработать функцию "Электронный запрос кода СМО (за период лечения)" на предмет изменения алгоритма поиска кода СМО:
а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;
б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;
в) при отсутствии актуального факта страхования на дату лечения поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания периода лечения;
г) добавления в файл ответа номера полиса из РС ЕРЗ, актуального на дату периода лечения;
3) доработать функцию А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" в части:
а) возможности задания периода актуальности полиса;
б) при отсутствии актуального факта страхования на заданный период поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания заданного периода;
в) сравнения Ф.И.О. застрахованного в запросе и РС ЕРЗ: пары е - ё, и - й, ь - ъ при сравнении считать одной и той же буквой.
3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать работу в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013";
2) довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
4. Рекомендовать медицинским организациям при формировании реестров для оплаты медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.
5. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
К Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 3 октября 2013 г. № 372
"Форма (электронная - К Регламенту
файлы формата Excel) взаимодействия участников ОМС
при оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области,
Представляют: утвержденному Приказом ТФОМС
от 5 декабря 2012 г. № 477
МО в течение
трех рабочих
Межмуниципальный дней месяца,
филиал ТФОМС следующего
за отчетным
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ЛИЦАХ, НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ В РС ЕРЗ
(НЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС) <*>
от _________________ 201_
НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Код Отчет- Фами- Имя Отчес- Дата пол № документа, код СМО Документ, СНИЛС Адрес Код Ошиб- Приме-
МО ный лия тво рожде- удостове- (при нали- удостоверяющий (при наличии) проживания/ ошибки ка чание
месяц ния ряющего факт чии) личность (при наличии) пребывания ФЛК,
страхо- (при нали- связанный
вания тип серия номер чии) с Ре-
(при наличии) гистром
(93, 95,
96, 964,
99)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Для полиса в соответствии в формате
старого со справочником 999-999-999 99
образца - документов,
номер удостоверяющих
в соответствии личность
с документом. застрахованного
Для временного лица, и их
свидетельства - наименования
10 цифр: "9" <**>
и номер
без пробелов
с учетом
лидирующих
нулей.
Для единого
полиса -
16 цифр
<*> - для лиц, которым оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.
<**> Код типа Наименование документа
3 Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации
9 Паспорт иностранного гражданина
10 Свидетельство о регистрации ходатайства о признании
беженцем на территории Российской
11 Вид на жительство
12 Удостоверение беженца в Российской Федерации
13 Временное удостоверение личности гражданина
Российской Федерации
14 Паспорт гражданина Российской Федерации
21 Документ иностранного гражданина (Свидетельство о рождении
для лиц, имеющих гражданство не
22 Документ лица без гражданства
23 Разрешение на временное проживание
24 Свидетельство о рождении, выданное
не в Российской Федерации (только для граждан РФ)
"
------------------------------------------------------------------
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 3 октября 2013 г. № 372
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ
ОМС ПО УЧЕТУ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях приведения в соответствие нормативных документов ТФОМС Свердловской области действующему законодательству при ведении персонифицированного учета медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области приказываю:
1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 05.12.2012 № 477 (в ред. от 11.01.2013 № 7, от 10.06.2013 № 228), следующие изменения:
1) пункт 2.2 изложить в следующей редакции:
"2.2. С целью получения информации о страховой принадлежности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь:
2.2.1. Осуществляет электронные запросы к Регистру на основании:
- реквизитов документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца в форме бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем, полиса ОМС нового образца в составе универсальной электронной карты), в соответствии с "Инструкцией по электронному запросу кода СМО (за период лечения)";
- персональных данных застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" (в т.ч. по лицам, не предъявившим Полис ОМС в случаях оказания экстренной медицинской помощи).
В Реестре указывает код СМО, полученный в результате ответа по электронному запросу к Регистру.
2.2.2. В случае отсутствия в Регистре сведений о страховой принадлежности лица в период оказания медицинской помощи по результатам ФЛК (ошибки, связанные с Регистром) в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в Филиал посредством ViPNet связи "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (приложение к Регламенту).
2.2.3. В случае перехода лица, указанного в Уведомлении (п. 2.2.2 Регламента), в статус застрахованного в Регистре, случаи оказания медицинской помощи данному лицу могут быть включены в Реестр медицинской помощи за отчетный месяц не позднее 2-х месяцев с даты окончания периода лечения.";
2) пункт 2.7 исключить;
3) пункт 2.10 изложить в следующей редакции:
"2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.";
4) пункт 3.7 изложить в следующей редакции:
"3.7. Ежемесячно направляет уведомления лицам, не идентифицированным в период оказания медицинской помощи, о необходимости выбора СМО (в соответствии со сведениями, направленными в СМО согласно п. 4.4.4 Регламента), вносит соответствующие изменения в Регистр.";
5) пункты 4.1.1 - 4.1.3 изложить в следующей редакции:
"4.1.1. По реестрам средствами ИАС-4 А72 "Реестры" производит (без загрузки) ФЛК.
Возвращает реестры, не прошедшие ФЛК, на доработку в МО.
4.1.2. В течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет загрузку прошедших ФЛК реестров, сформированных МО в адрес Плательщика, средствами ИАС-4 А72 "Реестры".
Дает разрешение МО на передачу Реестров в СМО.".
4.1.3. В течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, агрегирует информацию по не идентифицированным в Регистре лицам, полученную от МО в соответствии с пунктом 2.2.2 Регламента, и направляет ее в Управление развития ОМС (Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) (посредством ViPNet связи, файл формата Excel).";
6) пункт 4.1.5 исключить;
7) дополнить пункт "4.4. ОТДЕЛ ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА СМО И ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН" подпунктами следующего содержания:
"4.4.4. Ведет учет незастрахованных (неидентифицированных) лиц на основании данных, предоставленных Филиалом (в соответствии с п. 4.1.3 Регламента), ежемесячно до 15 числа направляет агрегированные сведения в СМО для уведомления граждан о необходимости выбора СМО.
4.4.5. Осуществляет контроль внесения изменений СМО в Регистр по направленным в СМО сведениям для уведомления граждан о необходимости выбора СМО (п. 4.4.4 Регламента).";
8) таблицу 2 "СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF" (приложение к Регламенту "Инструкция по электронному запросу кода СМО (за период лечения)") изложить в следующей редакции:
"Таблица 2
СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF
Наименование Имя Формат Значность Примечание
Номер полиса входящий Scard № 16
Код СМО SMO № 4
Код территории Terr № 4
Номер актуального полиса ScardRS № 16
по Регистру
Дата начала периода лечения DBegin D 8
Дата окончания периода лечения DEnd D 8
"
9) дополнить Регламент приложением "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (прилагается).
2. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.):
1) доработать A72 "Реестры" в части:
а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;
б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;
в) возможности предъявления случая в отчетный месяц, не соответствующий периоду оказания медицинской помощи, при обращении застрахованного за документом, подтверждающим факт страхования, в течение 2-х месяцев с даты окончания периода лечения (при условии отсутствия факта страхования ранее);
г) сравнения Ф.И.О. застрахованного в реестре и РС ЕРЗ: пары е - ё, и - й, ь - ъ при сравнении считать одной и той же буквой;
2) доработать функцию "Электронный запрос кода СМО (за период лечения)" на предмет изменения алгоритма поиска кода СМО:
а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;
б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;
в) при отсутствии актуального факта страхования на дату лечения поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания периода лечения;
г) добавления в файл ответа номера полиса из РС ЕРЗ, актуального на дату периода лечения;
3) доработать функцию А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" в части:
а) возможности задания периода актуальности полиса;
б) при отсутствии актуального факта страхования на заданный период поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания заданного периода;
в) сравнения Ф.И.О. застрахованного в запросе и РС ЕРЗ: пары е - ё, и - й, ь - ъ при сравнении считать одной и той же буквой.
3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать работу в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013";
2) довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
4. Рекомендовать медицинским организациям при формировании реестров для оплаты медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.
5. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
К Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 3 октября 2013 г. № 372
"Форма (электронная - К Регламенту
файлы формата Excel) взаимодействия участников ОМС
при оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области,
Представляют: утвержденному Приказом ТФОМС
от 5 декабря 2012 г. № 477
МО в течение
трех рабочих
Межмуниципальный дней месяца,
филиал ТФОМС следующего
за отчетным
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ЛИЦАХ, НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ В РС ЕРЗ
(НЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС) <*>
от _________________ 201_
НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Код Отчет- Фами- Имя Отчес- Дата пол № документа, код СМО Документ, СНИЛС Адрес Код Ошиб- Приме-
МО ный лия тво рожде- удостове- (при нали- удостоверяющий (при наличии) проживания/ ошибки ка чание
месяц ния ряющего факт чии) личность (при наличии) пребывания ФЛК,
страхо- (при нали- связанный
вания тип серия номер чии) с Ре-
(при наличии) гистром
(93, 95,
96, 964,
99)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Для полиса в соответствии в формате
старого со справочником 999-999-999 99
образца - документов,
номер удостоверяющих
в соответствии личность
с документом. застрахованного
Для временного лица, и их
свидетельства - наименования
10 цифр: "9" <**>
и номер
без пробелов
с учетом
лидирующих
нулей.
Для единого
полиса -
16 цифр
<*> - для лиц, которым оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.
<**> Код типа Наименование документа
3 Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации
9 Паспорт иностранного гражданина
10 Свидетельство о регистрации ходатайства о признании
беженцем на территории Российской
11 Вид на жительство
12 Удостоверение беженца в Российской Федерации
13 Временное удостоверение личности гражданина
Российской Федерации
14 Паспорт гражданина Российской Федерации
21 Документ иностранного гражданина (Свидетельство о рождении
для лиц, имеющих гражданство не
22 Документ лица без гражданства
23 Разрешение на временное проживание
24 Свидетельство о рождении, выданное
не в Российской Федерации (только для граждан РФ)
"
------------------------------------------------------------------