Приказ Минздрава Свердловской области N 948-п, ТФОМС Свердловской области N 288 от 25.07.2013 "О внесении изменений в Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.03.13 N 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 948-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 288
ПРИКАЗ
от 25 июля 2013 года
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В РАМКАХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 29.03.13 № 371-П/125
"ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В РАМКАХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС по вопросам контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области приказываем:
1. Внести в Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС (далее - Регламент), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.03.13 № 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области", следующие изменения с вводом в действие с отчетного месяца реестра медицинской помощи "июль 2013":
1) п. 2.6 дополнить абзацем следующего содержания:
"При отсутствии превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в целом, формирование Заявки в СМО не требуется.";
2) п. 3.2 изложить в следующей редакции:
"3.2. В случае выполнения медицинской организацией объема медицинской помощи в первом месяце квартала на 40% и более, за два месяца квартала - на 75% и более от объема, установленного решением Комиссии для МО по данной СМО на текущий квартал (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), СМО с учетом возможных причин превышения установленных объемов (перечисленных в п. 3.8.1 Регламента) принимает решение о необходимости проведения тематической медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), а также очных проверок. Проведение тематических экспертиз не требует дополнительного согласования плана-графика проверок с ТФОМС СО.
При проведении тематических и очных экспертиз следует руководствоваться п.п. 36 - 40 Приложения № 6 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 № 1485-ПП.";
3) п. 3.4 дополнить абзацем следующего содержания:
"При этом отдает предпочтение случаям плановой госпитализации.";
4) п. 3.6 изложить в следующей редакции:
"3.6. В случае превышения объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии для МО в целом на квартал (количество посещений, койко-дней, пациенто-дней), СМО оформляет Акт МЭК на случаи оказания медицинской помощи, предъявленные сверх установленного объема для данной СМО.
В Акт МЭК включаются случаи оказания медицинской помощи с более поздней датой посещения (выписки) в реестре. При этом не допускается отклонение посещений в рамках одного обращения, в том числе законченных случаев посещений в рамках диспансеризации и профилактических осмотров.";
5) п. 3.7 изложить в следующей редакции:
"3.7. Ежемесячно в течение 2-х рабочих дней после полной загрузки реестров медицинской помощи за отчетный месяц квартала в центральную базу данных ТФОМС СО (далее - ЦБД ТФОМС СО) проводят анализ объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных Комиссией для СМО на текущий квартал (месяц), на соответствие объемам, предъявленным к оплате МО. Анализ проводится, исходя из равного распределения объемов по месяцам квартала. До 20 числа каждого месяца средствами программного обеспечения ИАС-4 [А58] "Сбор и обработка предложений СМО" формируют предложения в Рабочую группу по перераспределению объемов медицинской помощи между МО.";
6) п. 3.8.2 исключить;
7) п. 3.9 изложить в следующей редакции:
"3.9. В соответствии с решением Рабочей группы в течение 2-х рабочих дней корректируют свои предложения по перераспределению объемов медицинской помощи между МО средствами программного обеспечения ИАС-4 [А58] "Сбор и обработка предложений СМО" для дальнейшего рассмотрения на заседании Комиссии";
8) раздел 3 "Страховые медицинские организации" дополнить п. 3.11 следующего содержания:
"3.11. В случае отсутствия превышения объемов медицинской помощи (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), установленных решением Комиссии в целом для МО на текущий квартал (в первом месяце квартала - не более 33%, за два месяца квартала - не более 66% от объема, установленного на текущий квартал), СМО, по которой есть превышение установленных объемов, принимает решение об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сверх установленных объемов, с учетом результатов экспертиз в пределах объемов, установленных СМО в целом на текущий квартал (месяц) (посещения, госпитализации, койко-дни, случаи лечения, пациенто-дни, финансовые средства), в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, или оформлении Акта МЭК в соответствии с п. 3.6";
9) в Приложение № 2 к Регламенту внести следующие изменения:
- в Таблице "Мониторинг реализации Территориальной программы ОМС" название колонок: "5 статей" заменить названием: "базовый тариф";
- п. 2 Примечаний к Таблице изложить в следующей редакции:
"2. При расчете фактических показателей учитываются объемы медицинской помощи, предъявленные к оплате страховым медицинским организациям, за исключением:
а) посещений с кодом "61<*>4, где <*> - любая цифра (обследования в рамках II этапа диспансеризации);
б) осмотров врачом-психиатром в рамках диспансеризации (посещения с первой цифрой кода "6" и специальностью: 62 - "Врач-психиатр", 63 - "Врач-психиатр детский", 64 - "Врач-психиатр детский участковый", 65 - "Врач-психиатр подростковый", 66 - "Врач-психиатр подростковый участковый", 67 - "Врач-психиатр участковый", 68 - "Врач - психиатр-нарколог", 69 - "Врач - психиатр-нарколог участковый");
в) посещений с кодом 7149 (флюорографическое исследование (амбулаторное) на основании Приказа МЗ СО от 01.11.2012 № 1244-п/431)";
- Примечания к Таблице дополнить п. 5 в следующей редакции:
"5. При расчете фактических показателей объемов финансовых средств учитываются все предъявленные к оплате страховым медицинским организациям объемы финансовых средств, а также фактическая оплата (с учетом удержаний по результатам экспертизы) ФАП, ОВП, СМП (в части подушевого финансирования)";
10) в Таблице № 1 "Предложение страховой медицинской организации по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями" Приложения № 3 к Регламенту внести следующие изменения:
- название колонок: "5 статей" заменить названием: "базовый тариф";
- Примечания к Таблице № 1 дополнить п.п. 6, 7:
"6. Расчет фактических показателей ("Загружено филиалом", "Загружено СМО") осуществляется идентично функции ИАС-4 [А58] "Мониторинг реализации ТП". При этом:
а) если реестр перезагружен СМО, то исключение услуг и посещений из фактических объемов "Загружено филиалом" производится по данным загрузки СМО;
б) в колонках "Загружено филиалом" также отражается факт оплаты ФАП, ОВП (подушевой).
7. При вводе данных СМО производятся контроли:
а) "Содержание (Предложение)" >= "Содержание (Загружено СМО)";
б) объемные показатели (Предложение), Базовый тариф (Предложение) в зависимости от полноты загрузки квартала:
Текущая дата сервера Квартал Алгоритм проверки
<= 15.04. отчетного года Все Предложено >= Загружено СМО
<= 15.07. отчетного года 1 Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
2 - 4 Предложено >= Загружено СМО
<= 15.10. отчетного года 1, 2 Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
3, 4 Предложено >= Загружено СМО
<= 15.01. следующего 1 - 3 Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
за отчетным года
4 Предложено >= Загружено СМО
> 15.01. следующего Все Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
за отчетным года
в) если заполнено "Предложение" хотя бы по одному показателю, то недопустимо значение 0 в "Предложение" по остальным показателям. Кроме "Предложения (Содержание)" в случае, когда "Загружено филиалом (Базовый тариф)" больше 0 и "Загружено СМО (Содержание) равно 0";
11) Таблицу № 2 "Результаты экспертиз и очных проверок за текущий квартал" Приложения № 3 к Регламенту исключить.
2. Руководителю Управления информационно-технического обеспечения ТФОМС СО Худяковой С.В. в срок до 1 сентября 2013 года обеспечить доработку функции ИАС-4 [А58] "Мониторинг реализации ТП" на предмет разработки режима просмотра СМО информации по МО в целом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.
Министр здравоохранения И.о. директора
Свердловской области ТФОМС Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ А.Ю.БАХЛЫКОВ
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 948-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 288
ПРИКАЗ
от 25 июля 2013 года
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В РАМКАХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 29.03.13 № 371-П/125
"ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В РАМКАХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС по вопросам контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области приказываем:
1. Внести в Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС (далее - Регламент), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.03.13 № 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области", следующие изменения с вводом в действие с отчетного месяца реестра медицинской помощи "июль 2013":
1) п. 2.6 дополнить абзацем следующего содержания:
"При отсутствии превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в целом, формирование Заявки в СМО не требуется.";
2) п. 3.2 изложить в следующей редакции:
"3.2. В случае выполнения медицинской организацией объема медицинской помощи в первом месяце квартала на 40% и более, за два месяца квартала - на 75% и более от объема, установленного решением Комиссии для МО по данной СМО на текущий квартал (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), СМО с учетом возможных причин превышения установленных объемов (перечисленных в п. 3.8.1 Регламента) принимает решение о необходимости проведения тематической медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), а также очных проверок. Проведение тематических экспертиз не требует дополнительного согласования плана-графика проверок с ТФОМС СО.
При проведении тематических и очных экспертиз следует руководствоваться п.п. 36 - 40 Приложения № 6 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 № 1485-ПП.";
3) п. 3.4 дополнить абзацем следующего содержания:
"При этом отдает предпочтение случаям плановой госпитализации.";
4) п. 3.6 изложить в следующей редакции:
"3.6. В случае превышения объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии для МО в целом на квартал (количество посещений, койко-дней, пациенто-дней), СМО оформляет Акт МЭК на случаи оказания медицинской помощи, предъявленные сверх установленного объема для данной СМО.
В Акт МЭК включаются случаи оказания медицинской помощи с более поздней датой посещения (выписки) в реестре. При этом не допускается отклонение посещений в рамках одного обращения, в том числе законченных случаев посещений в рамках диспансеризации и профилактических осмотров.";
5) п. 3.7 изложить в следующей редакции:
"3.7. Ежемесячно в течение 2-х рабочих дней после полной загрузки реестров медицинской помощи за отчетный месяц квартала в центральную базу данных ТФОМС СО (далее - ЦБД ТФОМС СО) проводят анализ объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных Комиссией для СМО на текущий квартал (месяц), на соответствие объемам, предъявленным к оплате МО. Анализ проводится, исходя из равного распределения объемов по месяцам квартала. До 20 числа каждого месяца средствами программного обеспечения ИАС-4 [А58] "Сбор и обработка предложений СМО" формируют предложения в Рабочую группу по перераспределению объемов медицинской помощи между МО.";
6) п. 3.8.2 исключить;
7) п. 3.9 изложить в следующей редакции:
"3.9. В соответствии с решением Рабочей группы в течение 2-х рабочих дней корректируют свои предложения по перераспределению объемов медицинской помощи между МО средствами программного обеспечения ИАС-4 [А58] "Сбор и обработка предложений СМО" для дальнейшего рассмотрения на заседании Комиссии";
8) раздел 3 "Страховые медицинские организации" дополнить п. 3.11 следующего содержания:
"3.11. В случае отсутствия превышения объемов медицинской помощи (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), установленных решением Комиссии в целом для МО на текущий квартал (в первом месяце квартала - не более 33%, за два месяца квартала - не более 66% от объема, установленного на текущий квартал), СМО, по которой есть превышение установленных объемов, принимает решение об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сверх установленных объемов, с учетом результатов экспертиз в пределах объемов, установленных СМО в целом на текущий квартал (месяц) (посещения, госпитализации, койко-дни, случаи лечения, пациенто-дни, финансовые средства), в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, или оформлении Акта МЭК в соответствии с п. 3.6";
9) в Приложение № 2 к Регламенту внести следующие изменения:
- в Таблице "Мониторинг реализации Территориальной программы ОМС" название колонок: "5 статей" заменить названием: "базовый тариф";
- п. 2 Примечаний к Таблице изложить в следующей редакции:
"2. При расчете фактических показателей учитываются объемы медицинской помощи, предъявленные к оплате страховым медицинским организациям, за исключением:
а) посещений с кодом "61<*>4, где <*> - любая цифра (обследования в рамках II этапа диспансеризации);
б) осмотров врачом-психиатром в рамках диспансеризации (посещения с первой цифрой кода "6" и специальностью: 62 - "Врач-психиатр", 63 - "Врач-психиатр детский", 64 - "Врач-психиатр детский участковый", 65 - "Врач-психиатр подростковый", 66 - "Врач-психиатр подростковый участковый", 67 - "Врач-психиатр участковый", 68 - "Врач - психиатр-нарколог", 69 - "Врач - психиатр-нарколог участковый");
в) посещений с кодом 7149 (флюорографическое исследование (амбулаторное) на основании Приказа МЗ СО от 01.11.2012 № 1244-п/431)";
- Примечания к Таблице дополнить п. 5 в следующей редакции:
"5. При расчете фактических показателей объемов финансовых средств учитываются все предъявленные к оплате страховым медицинским организациям объемы финансовых средств, а также фактическая оплата (с учетом удержаний по результатам экспертизы) ФАП, ОВП, СМП (в части подушевого финансирования)";
10) в Таблице № 1 "Предложение страховой медицинской организации по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями" Приложения № 3 к Регламенту внести следующие изменения:
- название колонок: "5 статей" заменить названием: "базовый тариф";
- Примечания к Таблице № 1 дополнить п.п. 6, 7:
"6. Расчет фактических показателей ("Загружено филиалом", "Загружено СМО") осуществляется идентично функции ИАС-4 [А58] "Мониторинг реализации ТП". При этом:
а) если реестр перезагружен СМО, то исключение услуг и посещений из фактических объемов "Загружено филиалом" производится по данным загрузки СМО;
б) в колонках "Загружено филиалом" также отражается факт оплаты ФАП, ОВП (подушевой).
7. При вводе данных СМО производятся контроли:
а) "Содержание (Предложение)" >= "Содержание (Загружено СМО)";
б) объемные показатели (Предложение), Базовый тариф (Предложение) в зависимости от полноты загрузки квартала:
Текущая дата сервера Квартал Алгоритм проверки
<= 15.04. отчетного года Все Предложено >= Загружено СМО
<= 15.07. отчетного года 1 Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
2 - 4 Предложено >= Загружено СМО
<= 15.10. отчетного года 1, 2 Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
3, 4 Предложено >= Загружено СМО
<= 15.01. следующего 1 - 3 Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
за отчетным года
4 Предложено >= Загружено СМО
> 15.01. следующего Все Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
за отчетным года
в) если заполнено "Предложение" хотя бы по одному показателю, то недопустимо значение 0 в "Предложение" по остальным показателям. Кроме "Предложения (Содержание)" в случае, когда "Загружено филиалом (Базовый тариф)" больше 0 и "Загружено СМО (Содержание) равно 0";
11) Таблицу № 2 "Результаты экспертиз и очных проверок за текущий квартал" Приложения № 3 к Регламенту исключить.
2. Руководителю Управления информационно-технического обеспечения ТФОМС СО Худяковой С.В. в срок до 1 сентября 2013 года обеспечить доработку функции ИАС-4 [А58] "Мониторинг реализации ТП" на предмет разработки режима просмотра СМО информации по МО в целом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.
Министр здравоохранения И.о. директора
Свердловской области ТФОМС Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ А.Ю.БАХЛЫКОВ
------------------------------------------------------------------