Приказ Минздрава Свердловской области от 06.06.2013 N 737-п "Об организационных мероприятиях по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, за счет средств федерального и областного бюджетов в 2013 году"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 6 июня 2013 г. № 737-п

ОБ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ОКАЗАНИЮ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО И ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТОВ
В 2013 ГОДУ

В целях утверждения плановых объемов по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям здравоохранения Свердловской области, подведомственным Министерству здравоохранения Свердловской области, участвующим в 2013 году в оказании высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области на условиях софинансирования расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (приложение № 1), в соответствии с абзацем 8 подпункта 1 пункта 16 Положения о Министерстве здравоохранения Свердловской области, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 04.05.2010 № 706-ПП "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Свердловской области", Постановлением Правительства Свердловской области от 08.02.2011 № 76-ПП "О Порядке формирования государственного задания в отношении государственных учреждений Свердловской области и финансового обеспечения выполнения государственного задания", Соглашением между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Свердловской области о предоставлении в 2013 году субсидии из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, от 25.04.2013 № ВМП-СУ-52/13 приказываю:
1. Утвердить:
1) плановые объемы, установленные государственным бюджетным учреждениям здравоохранения Свердловской области, подведомственным Министерству здравоохранения Свердловской области, участвующим в 2013 году в оказании высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области, на условиях софинансирования расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (приложение № 2);
2) перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в 2013 году населению Свердловской области в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Свердловской области, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области, на условиях софинансирования расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (приложение № 3).
2. Отделу финансового планирования и перспективного экономического развития Министерства здравоохранения Свердловской области (Прямоносова Е.В.):
1) довести субсидии на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием учреждениями в соответствии с государственным заданием государственных услуг (выполнением работ) (далее - субсидии на государственное задание) до государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области, участвующих в оказании в 2013 году высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области за счет средств федерального и областного бюджетов в соответствии с плановыми объемами на оказание в 2013 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, доведенные настоящим Приказом;
2) представлять ежеквартально не позднее 8-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, в отдел специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, Министерства здравоохранения Свердловской области в виде служебной записки информацию согласно приложениям № 5 и № 6 к Соглашению о предоставлении в 2013 году субсидий из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, от 25.04.2013 № ВМП-СУ-52/13 (далее - Соглашение).
3. Отделу специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, и отделу организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области обеспечить (Малявина Е.А., Татарева С.В.):
1) организацию мероприятий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, а также достижение показателя результативности предоставления субсидии на государственное задание, которым является объем высокотехнологичной медицинской помощи (человек), оказанной с учетом субсидии, установленный приложением № 1 к Соглашению;
2) представление в Министерство здравоохранения Российской Федерации ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, на бумажном носителе, а также заполнение в информационной системе мониторинга Министерства здравоохранения Российской Федерации информации согласно приложениям № 4, № 5 и № 6 к Соглашению;
3) предоставление не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, на бумажном носителе, а также заполнение в информационной системе мониторинга Министерства здравоохранения Российской Федерации отчетной формы № 67-МО-ОУЗ-МЗ, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н.
4. Руководителям государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области, участвующих в оказании высокотехнологичной помощи (приложение № 1), обеспечить:
1) оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным в соответствии с пунктом 1 настоящего Приказа;
2) целевое и эффективное использование средств, предусмотренных в бюджете Свердловской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, с учетом субсидии из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (далее - субсидия);
3) ведение обособленного учета расходов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, источником финансового обеспечения которых является субсидия, а также выполнение требований к повышению качества и доступности высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими организациями;
4) направление средств субсидии на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, а также на приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов, в том числе имплантов, имплантатов и других изделий медицинского назначения, вживляемых в организм человека, предусматриваемых стандартами медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации;
5) достижение показателя результативности предоставления субсидии, которым является объем высокотехнологичной медицинской помощи (человек), оказанной с учетом субсидии, установленный настоящим Приказом;
6) предоставление ежеквартально не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, на бумажном носителе в отдел специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, Министерства здравоохранения Свердловской области, а также заполнение в информационной системе мониторинга Министерства здравоохранения Российской Федерации отчета об оказании высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 4) в порядке и по форме, которые установлены Министерством здравоохранения Российской Федерации;
7) предоставление ежеквартально не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, на бумажном носителе в отдел финансового планирования и перспективного экономического развития Министерства здравоохранения Свердловской области, а также заполнение в информационной системе мониторинга Министерства здравоохранения Российской Федерации отчета о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (приложение № 5), в порядке и по форме, которые установлены Министерством здравоохранения Российской Федерации;
8) предоставление не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, на бумажном носителе в отдел специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, Министерства здравоохранения Свердловской области, а также заполнение в информационной системе мониторинга Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчетной формы № 67-МО-ОУЗ, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Чадову Е.А.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 июня 2013 г. № 737-п

ПЕРЕЧЕНЬ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, УЧАСТВУЮЩИХ
В 2013 ГОДУ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА УСЛОВИЯХ
СОФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


№ Наименование медицинских учреждений Адрес
п/п

1. Государственное бюджетное учреждение 620149, г. Екатеринбург,
здравоохранения Свердловской области ул. Серафимы Дерябиной,
"Областная детская клиническая больница № 1" д. 32

2. Государственное бюджетное учреждение 620102, г. Екатеринбург,
здравоохранения Свердловской области ул. Волгоградская,
"Свердловская областная клиническая больница д. 185
№ 1"

3. Государственное бюджетное учреждение 620036, г. Екатеринбург,
здравоохранения Свердловской области ул. Соболева, д. 29
"Свердловский областной
онкологический диспансер"






Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 июня 2013 г. № 737-п

ПЛАНОВЫЕ ОБЪЕМЫ,
УСТАНОВЛЕННЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ БЮДЖЕТНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
УЧАСТВУЮЩИМ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2013 ГОДУ,
НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


№ Наименование Наименование Объем Размер средств (тыс. руб.)
п/п учреждения профиля ВМП
высокотехноло- на 2013 Итого Федеральные Областные
гичной год
медицинской (чел.)
помощи (ВМП)

1. Государственное Всего 968 239744,6 53257,0 186487,6
бюджетное
учреждение Сердечно- 918 197094,6 43782,7 153311,9
здравоохранения сосудистая
Свердловской хирургия
области
"Свердловская Трансплантация 50 42650,0 9474,3 33175,7
областная
клиническая
больница № 1"

2. Государственное Всего 111 23144,7 5141,4 18003,3
бюджетное
учреждение Онкология 101 14614,7 3246,5 11368,2
здравоохранения
Свердловской Трансплантация 10 8530,0 1894,9 6635,1
области
"Областная
детская
клиническая
больница № 1"

3. Государственное Всего 155 27281,4 6060,3 21221,1
бюджетное
учреждение Нейрохирургия 155 27281,4 6060,3 21221,1
здравоохранения
Свердловской
области
"Свердловский
областной
онкологический
диспансер"

Итого: 1234 290170,7 64458,7 225712,0






Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 июня 2013 г. № 737-п

ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗЫВАЕМОЙ В 2013 ГОДУ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ
РАСХОДНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИХ
ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


№ Код вида Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи
п/п

ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "НЕЙРОХИРУРГИЯ"

1. 08.00.001 Микрохирургические вмешательства с использованием
операционного микроскопа, стереотаксической биопсии,
интраоперационной навигации и нейрофизиологического
мониторинга при внутримозговых новообразованиях
головного мозга и каверномах функционально значимых зон
головного мозга

2. 08.00.002 Микрохирургические вмешательства при злокачественных
(первичных и вторичных) и доброкачественных
новообразованиях оболочек головного мозга парасагитальной
локализации с вовлечением синусов, фалькса, намета
мозжечка, а также внутрижелудочковой локализации

3. 08.00.003 Микрохирургические, эндоскопические и стереотаксические
вмешательства при глиомах зрительных нервов и хиазмы,
краниофарингиомах, аденомах гипофиза, невриномах, в т.ч.
внутричерепных новообразованиях при нейрофиброматозе
I - II типов, врожденных (коллоидных, дермоидных,
эпидермоидных) церебральных кистах, злокачественных и
доброкачественных новообразованиях шишковидной железы,
туберозном склерозе, гамартозе

4. 08.00.004 Микрохирургические, эндоскопические и стереотаксические,
а также комбинированные вмешательства при различных
новообразованиях и других объемных процессах основания
черепа и лицевого скелета, врастающих в полость черепа

5. 08.00.005 Микрохирургическое удаление новообразований (первичных и
вторичных) спинного мозга и его оболочек, спинномозговых
нервов и конского хвоста, дермоидов (липом) спинного мозга,
позвоночного столба, костей таза, крестца и копчика
с вовлечением твердой мозговой оболочки, корешков и
спинномозговых нервов

6. 08.00.007 Микрохирургические, эндоваскулярные и стереотаксические
вмешательства с применением адгезивных клеевых композиций,
микроэмболов, микроспиралей (менее 5 койлов), стентов
при патологии сосудов головного и спинного мозга,
богатокровоснабжаемых опухолях головы и головного мозга и
внутримозговых и внутрижелудочковых гематомах

7. 08.00.009 Реконструктивные вмешательства на экстракраниальных отделах
церебральных артерий

8. 08.00.010 Реконструктивные вмешательства при сложных и гигантских
дефектах и деформациях свода и основания черепа, орбиты и
прилегающих отделов лицевого скелета врожденного и
приобретенного генеза с использованием ресурсоемких
имплантов

9. 08.00.011 Реконструктивные вмешательства при сложных и гигантских
дефектах и деформациях свода и основания черепа, орбиты и
прилегающих отделов лицевого скелета врожденного и
приобретенного генеза

10. 08.00.013 Имплантация временных электродов для нейростимуляции
спинного мозга. Микрохирургические и стереотаксические
деструктивные операции на головном и спинном мозге и
спинномозговых нервах, в том числе селективная ризотомия,
для лечения эпилепсии, гиперкинезов и миелопатий
различного генеза

11. 08.00.014 Микрохирургические и эндоскопические вмешательства
при поражении межпозвоночных дисков шейных и грудных
отделов с миелопатией радикуло- и нейропатией,
спондилолистезах и спинальных стенозах. Имплантация
временных электродов для нейростимуляции спинного мозга
и периферических нервов

12. 08.00.015 Микрохирургические вмешательства на периферических нервах
и сплетениях с одномоментной пластикой нервных стволов
аутотрансплантатами. Имплантация временных электродов
для нейростимуляции спинного мозга и периферических нервов

13. 08.00.016 Эндоскопические и стереотаксические вмешательства
при врожденной или приобретенной гидроцефалии
окклюзионного или сообщающегося характера и приобретенных
церебральных кистах. Повторные ликворошунтирующие операции
при осложненном течении заболевания

14. 08.00.017 Микрохирургическая васкулярная декомпрессия корешков
черепных нервов

ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "ОНКОЛОГИЯ"

15. 09.00.001 Видеоэндоскопические внутриполостные и видеоэндоскопические
внутрипросветные хирургические вмешательства,
интервенционные радиологические вмешательства
при злокачественных новообразованиях

16. 09.00.002 Реконструктивно-пластические, микрохирургические, обширные
(циторедуктивные, расширенно-комбинированные) хирургические
вмешательства при злокачественных новообразованиях

17. 09.00.005 Комбинированное лечение злокачественных новообразований,
сочетающее обширные хирургические вмешательства и
лекарственное противоопухолевое лечение, требующее
интенсивной поддерживающей и коррегирующей терапии

18. 09.00.006 Комплексное лечение с применением стандартной химио- и
иммунотерапии (включая таргетные препараты), лучевой и
афферентной терапии при первичных хронических лейкозах и
лимфомах (за исключением высокозлокачественных лимфом,
ХМЛ-БК и ФА)

19. 09.00.010 Комплексная и высокодозная химиотерапия,
включая эпигеномную терапию, острых лейкозов,
высокозлокачественных лимфом, рецидивов и рефрактерных форм
лимфопролиферативных заболеваний и солидных опухолей

ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ
"СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ"

20. 14.00.001 Коронарная реваскуляризация миокарда с применением
ангиопластики в сочетании со стентированием
при ишемической болезни сердца

21. 14.00.002 Коронарная реваскуляризация миокарда с применением
аорто-коронарного шунтирования при ишемической болезни
и различных формах сочетанной патологии

22. 14.00.003 Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

23. 14.00.004 Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма
сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора

24. 14.00.006 Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний
магистральных артерий

25. 14.00.007 Хирургическое и эндоваскулярное лечение врожденных,
ревматических и неревматических пороков клапанов сердца,
опухолей сердца

26. 14.00.008 Радикальная и гемодинамическая коррекция врожденных пороков
перегородок, камер сердца и соединений магистральных
сосудов

ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "ТРАНСПЛАНТАЦИЯ"

27. 17.00.001 Трансплантация почки

28. 17.00.002 Трансплантация сердца

29. 17.00.003 Трансплантация печени

30. 17.00.009 Трансплантация костного мозга






Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 июня 2013 г. № 737-п

ОТЧЕТ <*>
ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
__________________________________________________
(наименование медицинской организации)
В СООТВЕТСТВИИ С СОГЛАШЕНИЕМ ОТ "___" ________ 20__ Г. № ___
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В 20__ ГОДУ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО
БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ
РАСХОДНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИХ
ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 1 _____________ 20__ Г.
(ПО ИТОГАМ __ КВАРТАЛА 20__ Г.)


Наименование профиля ВМП Выполнено объемов ВМП В том числе детям
(чел.) (чел.)

1 2 3



Итого:


______________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
медицинской организации)
______________________________ _______________ ____________________________
(должность исполнителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------
<*> Заполняется нарастающим итогом.





Приложение № 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 июня 2013 г. № 737-п

ОТЧЕТ <1>
О РАСХОДАХ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ
ЯВЛЯЕТСЯ СУБСИДИЯ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДНЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИХ
ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В
____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НА 1 ________ 20__ Г. (ПО ИТОГАМ __ КВАРТАЛА 20__ Г.)


Поступило средств Израсходовано средств

федерального бюджета субъекта федерального бюджета субъекта
бюджета Российской Федерации бюджета Российской Федерации
(тыс. руб.) (тыс. руб.) (тыс. руб.) (тыс. руб.)

1 2 3 4



______________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
медицинской организации)
______________________________ _______________ ____________________________
(должность исполнителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------
<1> Заполняется нарастающим итогом.


------------------------------------------------------------------