Постановление Администрации Артемовского городского округа от 04.06.2013 N 790-ПА "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков на территории Артемовского городского округа для ведения личного подсобного хозяйства "



АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 4 июня 2013 г. № 790-ПА

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ НА ТЕРРИТОРИИ
АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ЛИЧНОГО
ПОДСОБНОГО ХОЗЯЙСТВА (ПРИУСАДЕБНЫЕ ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ)"

В соответствии с Федеральными законами от 09.02.2009 № 8-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления", от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлениями Администрации Артемовского городского округа от 25.02.2011 № 170-ПА "Об административных регламентах предоставления муниципальных услуг органами местного самоуправления Артемовского городского округа", от 05.02.2013 № 146-ПА "О внесении дополнений в Постановление Администрации Артемовского городского округа от 25.02.2011 № 170-ПА "Об административных регламентах предоставления муниципальных услуг органами местного самоуправления Артемовского городского округа", руководствуясь статьями 29.1 - 31 Устава Артемовского городского округа, постановляю:
1. Утвердить Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков на территории Артемовского городского округа для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебные земельные участки)" (Приложение).
2. Опубликовать Постановление в газете "Артемовский рабочий" и разместить на официальном сайте Администрации Артемовского городского округа в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
3. Контроль за исполнением Постановления возложить на председателя Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа Юсупову В.А.

Глава Администрации
Артемовского городского округа
Т.А.ПОЗНЯК





Приложение
к Постановлению Администрации
Артемовского городского округа
от 4 июня 2013 г. № 790-ПА

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ НА ТЕРРИТОРИИ
АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ЛИЧНОГО
ПОДСОБНОГО ХОЗЯЙСТВА (ПРИУСАДЕБНЫЕ ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ)"

Раздел 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков на территории Артемовского городского округа для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебные земельные участки)" разработан в целях повышения качества предоставления и доступности муниципальной услуги, создания комфортных условий для участников отношений, возникающих в процессе предоставления муниципальной услуги, определяет сроки и последовательность административных процедур и административных действий.
2. Заявителями на получение муниципальной услуги являются:
- граждане Российской Федерации (далее - граждане);
- иностранные граждане и лица без гражданства, за исключением случаев, установленных международными договорами Российской Федерации или законодательством Российской Федерации.
3. Заявителями на получение муниципальной услуги могут быть уполномоченные представители при предоставлении доверенности, оформленной в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации (нотариально удостоверенная доверенность).
4. Информацию о порядке предоставления муниципальной услуги, о местах нахождения, номерах контактных телефонов (телефонов для справок) Администрации Артемовского городского округа, а также других органов местного самоуправления Артемовского городского округа, обращение в которые необходимо для получения муниципальной услуги, можно получить:
- на официальном сайте Администрации Артемовского городского округа (http://artemovsky66.ru) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (далее по тексту - сеть Интернет);
- у специалистов Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа, осуществляющих прием документов у заявителей (адрес: Свердловская область, город Артемовский, площадь Советов, 3, кабинет 40) в рабочее время: вторник, четверг с 08:00 до 17:00, перерыв с 13:00 до 14:00;
- по телефону (34363) 2-41-83;
- при личном или письменном обращении;
- по электронной почте (kumiart@yandex.ru).
5. Информирование о ходе предоставления муниципальной услуги осуществляется специалистами Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа (далее - специалисты) при личном контакте с заявителями, с использованием сети Интернет, почтовой, телефонной связи, посредством электронной почты.
6. Заявители, представившие документы в Комитет по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа для получения муниципальной услуги, в обязательном порядке информируются специалистами:
- о сроках осуществления административных процедур (действий), их завершении в рамках предоставления муниципальной услуги;
- об отказе в предоставлении муниципальной услуги.
7. В предоставлении муниципальной услуги участвуют:
- Артемовский отдел Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Свердловской области (почтовый адрес: Свердловская область, город Артемовский, улица Терешковой, 14), телефон: (34363) 2-24-51, интернет-сайт Управления: www.to66.rosreestr.ru;
- Артемовский отдел Федерального государственного бюджетного учреждения "Земельная кадастровая палата" по Свердловской области (почтовый адрес: Свердловская область, город Артемовский, улица Первомайская, 59, телефон: (34363) 2-26-79, интернет-сайт Управления: www.to66.rosreestr.ru).

Раздел 2. СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

8. Наименование муниципальной услуги - "Предоставление земельных участков на территории Артемовского городского округа для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебные земельные участки)" (далее - муниципальная услуга).
9. Муниципальная услуга предоставляется Комитетом по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа.
10. Результатом предоставления муниципальной услуги является:
- предоставление земельного участка;
- отказ в предоставлении земельного участка.
11. Общий срок предоставления муниципальной услуги не должен превышать одного месяца.
12. Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:
- Земельным кодексом Российской Федерации ("Российская газета", 30.10.2001);
- Федеральным законом от 25.10.2001 № 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" ("Российская газета", 30.10.2001);
- Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ("Российская газета", 30.07.2010);
- Федеральным законом от 07.07.2003 № 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве" ("Российская газета", 10.07.2003);
- Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" ("Российская газета", 08.10.2003);
- Приказом Министерства экономического развития Российской Федерации "Об утверждении перечня документов, необходимых для приобретения прав на земельный участок" от 13.09.2011 № 475 ("Российская газета", 05.10.2011);
- Законом Свердловской области от 07.07.2004 № 18-ОЗ "Об особенностях регулирования земельных отношений на территории Свердловской области" ("Областная газета", 07.07.2004);
- Уставом Артемовского городского округа, утвержденным Решением Артемовской Думы от 16.06.2005 № 530 ("Артемовский рабочий" 26.08.2005);
- Постановлением Администрации Артемовского городского округа от 25.02.2011 № 170-ПА "Об административных регламентах предоставления муниципальных услуг органами местного самоуправления Артемовского городского округа";
- Постановлением Администрации Артемовского городского округа от 05.02.2013 № 146-ПА "О внесении дополнений в Постановление Администрации Артемовского городского округа от 25.02.2011 № 170-ПА "Об административных регламентах предоставления муниципальных услуг органами местного самоуправления Артемовского городского округа".
13. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, подлежащие предоставлению заявителем:
- заявление о предоставлении земельного участка в аренду сроком на 10 лет (форма заявления представлена в приложении к настоящему Административному регламенту);
- документы, удостоверяющие личность заявителя: паспорт гражданина Российской Федерации, паспорт моряка, удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации, военный билет, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме "№ 2-П", паспорт иностранного гражданина (национальный паспорт или национальный заграничный паспорт), вид на жительство в Российской Федерации.
14. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, которые находятся в распоряжении органов власти или подведомственных им организаций и которые заявитель вправе предоставить самостоятельно:
- выписка из ЕГРП о правах на приобретаемый земельный участок (Артемовский отдел Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Свердловской области);
- уведомление об отсутствии в ЕГРП сведений о зарегистрированных правах на испрашиваемый земельный участок (Артемовский отдел Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Свердловской области);
- кадастровый паспорт земельного участка (Артемовский отдел Федерального государственного бюджетного учреждения "Земельная кадастровая палата" по Свердловской области);
- кадастровая выписка о земельном участке (в случае если заявление о приобретении прав на данный земельный участок подано с целью переоформления прав на него) (Артемовский отдел Федерального государственного бюджетного учреждения "Земельная кадастровая палата" по Свердловской области).
15. Все документы предоставляются в копиях с предоставлением подлинников. Копии сверяются с подлинниками специалистом, принимающим документы.
16. Запрещается требовать от заявителя:
- предоставления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением муниципальной услуги;
- представления документов и информации, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих муниципальную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, Свердловской области и муниципальными правовыми актами.
17. Максимальное время ожидания заявителя в очереди при подаче документов для предоставления муниципальной услуги не должно превышать 30 минут.
18. Максимальное время ожидания заявителя в очереди для получения консультации не должно превышать 30 минут.
19. Максимальное время приема заявления и необходимых документов не должно превышать 30 минут.
20. Максимальное время ожидания заявителя в очереди для получения результата муниципальной услуги не должно превышать 30 минут.
21. Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги:
- полномочия по подписанию и подаче заявления не подтверждены доверенностью либо иным документом;
- испрашиваемый земельный участок находится в федеральной собственности, собственности Свердловской области, частной собственности;
- земельный участок зарезервирован или изъят для государственных или муниципальных нужд;
- земельный участок изъят из оборота;
- земельный участок расположен на землях общего пользования;
- в отношении земельного участка не осуществлен государственный кадастровый учет или в государственном кадастре недвижимости отсутствуют сведения о земельном участке, необходимые для выдачи кадастрового паспорта земельного участка (за исключением случаев, когда федеральным законом допускается предоставление участка, не сформированного в соответствии с требованиями Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости").
22. Муниципальная услуга предоставляется бесплатно.
23. Места для ожидания заявителей должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, должны быть оборудованы противопожарной системой и средствами пожаротушения, системой оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций, туалетами, стульями. Количество мест ожидания должно быть не менее трех.
24. Показателями оценки доступности и качества предоставления муниципальной услуги являются:
- количество обращений за получением муниципальной услуги;
- количество получателей услуги;
- среднее количество человеко-часов, затраченных на предоставление одной муниципальной услуги;
- количество регламентированных посещений Администрации Артемовского городского округа для получения муниципальной услуги;
- максимальное количество документов, необходимых для получения муниципальной услуги;
- максимальное количество межведомственных запросов для обеспечения получения муниципальной услуги, в том числе запросов, осуществляемых с помощью системы межведомственного электронного взаимодействия;
- максимальное количество документов, которые заявитель обязан самостоятельно предоставить для получения муниципальной услуги;
- максимальное время ожидания заявителей от момента обращения за получением муниципальной услуги до фактического начала предоставления услуги;
- наличие информационной системы, автоматизирующей процесс предоставления муниципальной услуги;
- доступность бланков заявлений или иных документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, в сети Интернет на сайте "Реестр государственных услуг";
- размещение информации о порядке предоставления муниципальной услуги в сети Интернет на сайте "Реестр государственных услуг";
- возможность получения консультации специалистов Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа по вопросам предоставления муниципальной услуги:
по телефону;
через сеть Интернет;
по электронной почте;
при личном приеме, при письменном обращении;
обеспечение возможности обслуживания людей с ограниченными возможностями;
- количество консультаций по вопросам предоставления муниципальной услуги;
- максимальная удаленность места жительства потенциального заявителя от места предоставления муниципальной услуги;
- максимальное время перемещения от места жительства потенциального заявителя до места предоставления муниципальной услуги на общественном транспорте;
- доля заявителей, удовлетворенных качеством предоставления муниципальной услуги, от общего числа опрошенных заявителей;
- количество обоснованных жалоб на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги;
- доля обоснованных жалоб от общего количества обращений за получением муниципальной услуги;
- количество обращений в судебные органы для обжалования действий (бездействия) и (или) решений должностных лиц при предоставлении муниципальной услуги.

Раздел 3. СОСТАВ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ
АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР (ДЕЙСТВИЙ),
ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ

Глава 1. ПРИЕМ И РЕГИСТРАЦИЯ ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ЗАЯВИТЕЛЕМ

25. Специалист, осуществляющий прием документов, выполняет следующие действия:
- устанавливает личность заявителя либо проверяет полномочия представителя заявителя;
- осуществляет проверку наличия всех необходимых документов и правильность их оформления;
- в случае необходимости помогает заявителю оформить заявление о предоставлении земельного участка;
- консультирует заявителя о порядке и сроках предоставления муниципальной услуги;
- регистрирует заявление, принимает приложенные к заявлению документы.

Глава 2. ЭКСПЕРТИЗА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ, ИЗДАНИЕ
ПОСТАНОВЛЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

26. Специалист, ответственный за оказание муниципальной услуги, проводит проверку представленных документов, в случае необходимости направляет запросы в Артемовский отдел Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Свердловской области, в Артемовский отдел Федерального государственного бюджетного учреждения "Земельная кадастровая палата" по Свердловской области для получения информации, необходимой для принятия решения, устанавливает наличие или отсутствие оснований для принятия решения о предоставлении земельного участка.
Если есть основания для отказа, предусмотренные пунктом 21 настоящего Административного регламента, заявителю направляется письменный мотивированный отказ не позднее месячного срока с момента регистрации заявления о предоставлении земельного участка.
Если оснований для отказа нет, специалист, ответственный за оказание муниципальной услуги, готовит проект постановления Администрации Артемовского городского округа о предоставлении земельного участка и обеспечивает его согласование.
27. В течение семи рабочих дней с момента издания постановления Администрации Артемовского городского округа о предоставлении земельного участка заявитель уведомляется письменно и по телефону о возможности получения копий постановления.
Копии постановления Администрации Артемовского городского округа, оформленные в установленном порядке, выдаются заявителю (или его представителю) в двух экземплярах в Комитете по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа.
28. Постановление Администрации Артемовского городского округа о предоставлении земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок) является основанием для заключения договора аренды земельного участка и государственной регистрации данного договора (при предоставлении земельного участка в аренду на срок более одного года).

Раздел 4. ПОРЯДОК И ФОРМЫ КОНТРОЛЯ
ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

29. Контроль за соблюдением последовательности действий, сроков, соблюдения административных процедур (действий), определенных настоящим Административным регламентом, осуществляется председателем Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа.
30. Контроль за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на действия (бездействие) специалистов в ходе предоставления муниципальной услуги.
31. Контроль осуществляется путем проведения плановых и внеплановых проверок соблюдения специалистами Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа, ответственными за оказание муниципальной услуги, сроков и порядка исполнения положений настоящего Административного регламента. Плановые проверки проводятся по распоряжению председателя Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа, внеплановые проверки проводятся в случае поступления жалоб заявителей по поводу предоставления муниципальной услуги.
32. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством.

Раздел 5. ДОСУДЕБНЫЙ (ВНЕСУДЕБНЫЙ) ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ
ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) И РЕШЕНИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ (ПРИНЯТЫХ)
В ХОДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

33. Заявитель имеет право на обжалование действий (бездействия), решений, принимаемых Комитетом по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа в ходе предоставления муниципальной услуги, в том числе в следующих случаях:
- нарушения сроков регистрации заявления о предоставлении муниципальной услуги или сроков предоставления муниципальной услуги;
- требование от заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Свердловской области, муниципальными правовыми актами, регулирующими предоставление муниципальной услуги;
- отказ в приеме документов или отказ в предоставлении муниципальной услуги по основаниям, не предусмотренным нормативными правовыми актами Российской Федерации и Свердловской области, муниципальными правовыми актами;
- затребование с заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации и Свердловской области, муниципальными правовыми актами;
- отказ в исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги, либо нарушение установленного срока таких исправлений.
34. Жалоба подается в письменном виде на имя председателя Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа (Свердловская область, город Артемовский, площадь Советов, 3, кабинет 38). Жалоба по желанию заявителя может быть направлена почтой.
35. Жалоба должна содержать:
- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица, а также номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
- наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо иного муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
- сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо иного муниципального служащего;
- доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица или муниципального служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
36. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
37. Поступившая жалоба подлежит рассмотрению в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в предоставлении муниципальной услуги, в приеме документов от заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня регистрации жалобы.
38. По результатам рассмотрения жалобы на действия (бездействие) и решения, принимаемые в ходе предоставления муниципальной услуги, председатель Комитета по управлению муниципальным имуществом Артемовского городского округа принимает одно из следующих решений:
- удовлетворить жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено настоящим Административным регламентом, а также в иных формах;
- отказать в удовлетворении жалобы.
39. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и (по желанию заявителя) в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
40. Ответ на жалобу не дается в следующих случаях:
- если в письменной жалобе не указаны фамилия заявителя, направившего жалобу, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
- если текст письменной жалобы не поддается прочтению;
- если в жалобе содержится вопрос, на который заявителю ранее многократно давались письменные ответы по существу, и при этом не приводятся новые доводы или обстоятельства.
41. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно принимает необходимые меры в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
42. Заявитель вправе обратиться за предоставлением муниципальной услуги в Государственное бюджетное учреждение Свердловской области "Многофункциональный центр предоставления государственных (муниципальных) услуг" по адресу: Свердловская область, город Екатеринбург, улица Карла Либкнехта, 2, либо в его территориальное подразделение по принципу "одного окна" и получить результат такого обращения.





Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
на территории
Артемовского городского округа
для ведения
личного подсобного хозяйства"

Главе Администрации
Артемовского городского округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в аренду сроком на 10 лет земельный участок:
с кадастровым номером _____________________________________________________
общей площадью _____________________ кв. м
категория земель - земли населенных пунктов с разрешенным использованием -
для ведения личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)
местоположение: Свердловская область, Артемовский район, __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Заявитель: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства (по данным регистрационного учета):
___________________________________________________________________________
(индекс, район, город или иной населенный пункт, улица, номер дома,
квартиры, комнаты)
Место жительства (фактическое):
___________________________________________________________________________
(индекс, район, город или иной населенный пункт, улица, номер дома,
квартиры, комнаты)
Контактный телефон: _______________________________________________________

"____" ______________ 20__ г. ___________________________
(место подписи заявителя)


------------------------------------------------------------------