Приказ ТФОМС Свердловской области от 23.08.2013 N 313 "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 августа 2013 г. № 313
О ПРОВЕДЕНИИ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ПАЦИЕНТАМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО,
ХИРУРГИЧЕСКОГО, ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО
И ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЕЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 07.03.2014 № 89)
С целью обеспечения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (в том числе повторного), в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. от 16.08.2011 № 144) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок проведения тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей (далее - Порядок) (прилагается);
2) форму "Отчет страховой медицинской организации" (далее - СМО) по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП (прилагается).
2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеевой О.Б.:
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
1) обеспечить формирование плана-задания для проведения тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, за период июль - декабрь 2013 г. до 20.03.2014;
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
2) с учетом результатов тематической МЭЭ/ЭКМП за период январь - июнь текущего года организовать проведение аналогичной тематической экспертизы за период июль - декабрь 2013 г. не позднее первого квартала 2014 года;
3) организовать проведение тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, с участием специалистов ТФОМС (межмуниципальных филиалов ТФОМС) и страховых медицинских организаций (далее - СМО) в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом;
4) уведомить СМО и медицинские организации (далее - МО) о проведении тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы;
5) обеспечить формирование и предъявление финансовых санкций к СМО по результатам повторной тематической МЭЭ/ЭКМП в соответствии с действующими нормативными документами;
6) обеспечить обобщение результатов проведенной тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, и проинформировать о них руководителей медицинских организаций, а также Министерство здравоохранения Свердловской области;
7) оказывать организационно-методическую помощь СМО и межмуниципальным филиалам при проведении тематической МЭЭ/ЭКМП.
3. Начальнику управления информационно-технического обеспечения Худяковой С.В. сформировать по запросу управления организации медико-экспертной работы план-задание для тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, за соответствующие периоды.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) в срок до 16.05.2014 по плану-заданию за период июль - декабрь 2013 г. провести повторную тематическую МЭЭ в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом ТФОМС от 23.08.2013 № 313, с оформлением Актов реэкспертизы по форме в соответствии с Приказом ТФОМС от 11.09.2013 № 345 и предоставлением их по VipNet: kopilenko@tfoms.e-burg.ru в формате *.xlsx;
(подп. 1 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
2) обеспечить по результатам повторной тематической МЭЭ формирование и применение финансовых санкций к МО и СМО в соответствии с действующими нормативными документами;
3) довести данный Приказ до сведения руководителей медицинских организаций, указанных в плане-задании.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) при проведении тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей руководствоваться Порядком, утвержденным настоящим Приказом, действующими федеральными стандартами оказания медицинской помощи и региональными медико-экономическими стандартами;
2) оформить Акты МЭЭ (сводные)/и плановой ЭКМП и предъявить финансовые санкции к медицинским организациям в соответствии с действующими нормативными документами;
3) в срок до 16.05.2014 по плану-заданию за период июль - декабрь 2013 г. представить в ТФОМС Отчеты по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП по форме, утвержденной настоящим Приказом, на бумажных носителях и по электронной почте на e-mail: voevodov@tfoms.e-burg.ru в формате *.xlsx;
(подп. 3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
4) довести до сведения руководителей медицинских организаций результаты тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей, проведенной в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом.
6. Начальнику отдела по защите информации Саматову К.М. обеспечить направление в страховые медицинские организации и межмуниципальные филиалы ТФОМС планов-заданий, сформированных в рамках реализации данного Приказа.
7. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 23 августа 2013 г. № 313
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 07.03.2014 № 89)
1. В соответствии с Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 тематическая МЭЭ/ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказанной медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам.
2. Целью данной тематической экспертизы является оценка адекватного лечения госпитализированных больных кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей с применением антикоагулянтов, антимикробных и противоопухолевых лекарственных средств.
3. Тематическая МЭЭ/ЭКМП проводится врачами-экспертами СМО, а также ТФОМС (филиалов ТФОМС) по случаям госпитализации, включенным в план-задание, по перечню МЭС, прилагаемому к данному Порядку.
4. Проведение тематической МЭЭ/ЭКМП страховыми медицинскими организациями возможно по одному из следующих вариантов:
а) на основании плана-задания, указанного в пункте 2.1 настоящего Приказа и направленного по VipNet, в объеме не менее 75% от количества случаев с возможностью уменьшения количества случаев по специальности "кардиология" или:
б) на основании самостоятельно сформированного СМО плана-задания в предложенном объеме по случаям, удовлетворяющим следующим критериям:
- госпитализация по перечню МЭС, прилагаемому к данному Порядку;
- возраст пациентов больше 60 лет;
- пациентам была оказана медицинская помощь по заболеваниям, относящимся к перечню МЭС, прилагаемому к данному Порядку, один или более раз;
- фактический срок лечения - более 7 дней;
- рекомендуемое соотношение случаев по специальностям следующее: кардиология - 40%, онкология - 20%, травматология - 5%, хирургия - 35%.
5. При проведении тематической МЭЭ/ЭКМП следует руководствоваться следующим:
1) назначение антикоагулянтов показано в большинстве случаев инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, у хирургических, травматологических и онкологических больных, особенно старшего возраста, и/или имеющих факторы риска тромбозов;
2) при подтверждении показаний к назначению профилактических или лечебных доз антикоагулянтов в ходе экспертизы, при отсутствии назначений антикоагулянтов, при отсутствии противопоказаний, отраженных в медицинской карте стационарного больного, и отсутствии отказа больного от применения антикоагулянтов, оформленного в установленном порядке, применяются соответствующие коды дефектов;
3) при наличии назначений антикоагулянтов оценивается адекватность объема лечения и сроков. При наличии высокого уровня факторов риска тромбоза оценивается необходимость продолжения лечения антикоагулянтами при выписке больного на амбулаторное лечение;
4) при экспертизе оказанной медицинской помощи по МЭС хирургического, травматологического и онкологического профилей, в том числе с проведением оперативных вмешательств и/или с наличием инфекций, оценивается необходимость, сроки и объем назначения антимикробных препаратов с целью профилактики или лечения;
5) при экспертизе оказанной медицинской помощи в соответствии с МЭС онкологического профиля осуществляется контроль назначения противоопухолевых препаратов с учетом принадлежности их к разным группам противоопухолевых средств, препаратов сопроводительной терапии, частота назначений которых в стандартах медицинской помощи равна или близка к 1;
6) при выявлении дефекта в назначении антикоагулянтов в Отчете СМО по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП и Приложении 2 к Акту реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП, утвержденном Приказом ТФОМС от 11.09.2013 № 345 (далее - Отчеты), к коду дефекта добавляется буква "a".
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
При выявлении дефекта в назначении антимикробных препаратов к коду дефекта в Отчетах добавляется буква "b".
При выявлении дефекта назначения противоопухолевых препаратов, в т.ч. препаратов сопроводительной терапии, - к коду дефекта в Отчетах добавляется буква "c".
Таким образом, при экспертизе одного случая к коду дефекта могут быть применены одна, две или три буквы (a, b, c). При выявленных дефектах, связанных с необоснованным отсутствием назначений препаратов этих трех фармакотерапевтических групп в графах a, b, c соответственно проставить (-), при выявлении дефектов назначений лекарственных средств этих групп, связанных с их неправильным назначением (курс, дозы, другое), проставить (+). При выявлении других дефектов графы a, b, c не заполняются.
Приложение
к Порядку проведения
тематической МЭЭ/ЭКМП,
в том числе повторной
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ/ЭКМП
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 07.03.2014 № 89)
Специальность
Код МЭС
Наименование МЭС
Кардиология
30234
Острый инфаркт миокарда, неосложненный (в том числе с проведением тромболизиса)
40237
Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия
50237
Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия
40233
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без осложнений (без тромболизиса)
50234
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без осложнений (с проведением тромболизиса)
50235
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с осложнениями (без тромболизиса)
40236
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с осложнениями (с проведением тромболизиса)
40235
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с осложнениями (без тромболизиса)
50233
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без осложнений (без тромболизиса)
40878
Ишемический инсульт (консервативное лечение)
402102
Сердечная недостаточность. Стационарная помощь, кардиологическое отделение. Специализированная помощь
30219
Нарушение сердечного ритма и проводимости
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
40219
Нарушение сердечного ритма и проводимости
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
50219
Нарушение сердечного ритма и проводимости
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
Онкология
5531036
Злокачественные новообразования прямой кишки (предоперационная, послеоперационная лучевая терапия) (специализированная помощь, лучевая терапия)
5530914
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмоидного отдела (специализированная помощь, оперативное лечение)
5534217
Злокачественные новообразования предстательной железы (радикальные операции) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5535335
Злокачественные новообразования предстательной железы (2 этапа самостоятельной лучевой терапии) (спец. помощь, лучевая терапия)
30928
Рак ободочной и прямой кишки, оперативное лечение по экстренным показаниям
5530917
Злокачественные новообразования прямой кишки (локализованные 7 - 14 см) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5530830
Злокачественные новообразования желудка (комбинированные операции) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5530829
Злокачественные новообразования желудка (радикальные операции) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5530916
Злокачественные новообразования прямой кишки (локализованные выше 14 см) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5532025
Злокачественные новообразования яичника, фаллопиевых труб (РЯ4) (специализированная помощь, лекарственная терапия)
3530925
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмоидного отдела прямой кишки (КРР1) 15 дней (специализированная помощь, лекарственная терапия)
3530912
Рак ободочной кишки (оперативное лечение: диагностическая или симптоматическая операция)
5530926
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмоидного отдела (КРР2) (специализированная помощь, лекарственная терапия)
5531224
Злокачественные новообразования легкого и бронхов (РЛ 2) (специализированная помощь, лекарственная терапия)
35320227
Злокачественные новообразования яичника (CMF) (лекарственная терапия)
5530915
Злокачественные новообразования прямой кишки (экстирпация прямой кишки) (специализированная помощь, оперативное лечение)
3530826
Злокачественные новообразования желудка, пищевода (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
3530927
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмовидного отдела прямой кишки (ККР2) MiFl/FL, 7 дней (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
3531224
Злокачественные новообразования легкого и бронхов (РЛ1) EP/CpE, 7 дней (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5530825
Злокачественные новообразования желудка, пищевода (РЖ 2) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5530828
Злокачественные новообразования желудка, пищевода (РЖ 3) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5530925
Злокачественные новообразования желудка ободочной кишки, ректосигмовидного отдела (КРР 1) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5531025
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмовидного отдела (КРР 3) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5531223
Злокачественные новообразования легкого и бронхов (РЛ 1) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5532016
Злокачественные новообразования яичника, фаллопиевых труб (оперативное лечение)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5535334
Злокачественные новообразования предстательной железы (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
Травматология
31434
Переломы вертельной области, диафиза и мыщелков бедренной кости со смещением отломков
41434
Перелом шейки бедра
31433
Перелом шейки бедра
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
41433
Переломы дна вертлужной впадины с центральным смещением головки бедра
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
51433
Переломы шейки бедра
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
51434
Переломы вертельной области, диафиза и мыщелков бедренной кости со смещением отломков
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
Хирургия
45838
Сепсис
50937
Перитонит (специализированная помощь)
512002
Атеросклероз, аортоартериит аорты подвздошных артерий (окклюзии, стенозы) 1 - 4 ст. по А.В. Покровскому
35833
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с трофическими нарушениями
312100
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей
30942
Острый панкреатит, очаговый панкреонекроз (первичная медико-санитарная помощь, консервативное лечение)
51200
Атеросклероз, аортоартериит аорты подвздошных артерий (окклюзии, стенозы) 1 - 4 ст. по А.В. Покровскому
30940
Перитонит (первичная медико-санитарная помощь)
30918
Острая кишечная непроходимость осложненная гангреной, перфорацией кишки, перитонитом
312001
Атеросклероз, аортоартериит подвздошных артерий, осложненный острым тромбозом, ишемия ИН-ИIIб ст. по Савельеву
312000
Атеросклероз, аортоартериит подвздошных артерий (окклюзии, стенозы) 4 ст. по А.В. Покровскому
40939
Острый панкреатит, распространенный панкреонекроз (специализированная помощь, консервативное лечение)
458351
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
50939
Острый панкреатит, распространенный панкреонекроз (специализированная помощь, оперативное лечение)
512104
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей, осложненный тэла
312012
Атеросклероз, аортоартериит конечностей, осложненный тромбозом с исходом в гангрену конечности
512105
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей, осложненный тэла
512103
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей
45835
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
512126
Тромбоз артерий конечностей, ин-2б ст. по Савельеву
35832
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей
512012
Атеросклероз, аортоартериит артерий конечностей (окклюзии, стенозы) III - IV ст. по А.В. Покровскому
35835
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
45832
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей
35830
Диабетическая гангрена нижних конечностей
45830
Диабетическая гангрена нижних конечностей
55830
Диабетическая гангрена нижних конечностей
55833
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с трофическими нарушениями
458341
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
512091
Варикозная болезнь, декомпенсированная стадия
412103
Посттромботическая болезнь
51210
Посттромботическая болезнь, реканализованная форма
512014
Атеросклероз, аортоартериит артерий конечностей (окклюзии, стенозы) III - IV ст. по А.В. Покровскому с распространенным поражением
55832
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей
51205
Хроническая абдоминальная ишемия
Утверждена
Приказом ТФОМС
от 23 августа 2013 г. № 313
Форма
ОТЧЕТ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ/ЭКМП
Наименование и код СМО ______________________________________
Код МО
Наименование МО
Проэкспертировано
Выявлены дефекты в назначении ЛС (при выявлении указать "+")
Выявлены дефекты при экспертизе (при наличии указать код дефекта)
Результаты экспертизы
МЭС из плана задания (по каждому проэкспертированному случаю)
Сумма, тыс. руб.
a (антикоагулянты)
b (антимикробные)
c (химиотерапевтические и препараты сопроводительной терапии)
Сумма финансовых санкций по коду дефекта, тыс. руб.
1
2
3
4
6
7
8
9
10
пример
001
30234
41338,02
+
3.2.1
10334,5
001
30234
41338,02
-
33.1
10334,5
Итого:
Руководитель СМО
Представитель МО
Дата Печать
--------------------------------
- ставится отметка при выявлении дефектов в назначении антикоагулянтов;
- ставится отметка при выявлении дефектов в назначении антимикробных препаратов;
- ставится отметка при выявлении дефектов в назначении химиотерапевтических препаратов и препаратов сопроводительной терапии.
------------------------------------------------------------------
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 августа 2013 г. № 313
О ПРОВЕДЕНИИ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ПАЦИЕНТАМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО,
ХИРУРГИЧЕСКОГО, ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО
И ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЕЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 07.03.2014 № 89)
С целью обеспечения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (в том числе повторного), в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. от 16.08.2011 № 144) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок проведения тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей (далее - Порядок) (прилагается);
2) форму "Отчет страховой медицинской организации" (далее - СМО) по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП (прилагается).
2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеевой О.Б.:
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
1) обеспечить формирование плана-задания для проведения тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, за период июль - декабрь 2013 г. до 20.03.2014;
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
2) с учетом результатов тематической МЭЭ/ЭКМП за период январь - июнь текущего года организовать проведение аналогичной тематической экспертизы за период июль - декабрь 2013 г. не позднее первого квартала 2014 года;
3) организовать проведение тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, с участием специалистов ТФОМС (межмуниципальных филиалов ТФОМС) и страховых медицинских организаций (далее - СМО) в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом;
4) уведомить СМО и медицинские организации (далее - МО) о проведении тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы;
5) обеспечить формирование и предъявление финансовых санкций к СМО по результатам повторной тематической МЭЭ/ЭКМП в соответствии с действующими нормативными документами;
6) обеспечить обобщение результатов проведенной тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, и проинформировать о них руководителей медицинских организаций, а также Министерство здравоохранения Свердловской области;
7) оказывать организационно-методическую помощь СМО и межмуниципальным филиалам при проведении тематической МЭЭ/ЭКМП.
3. Начальнику управления информационно-технического обеспечения Худяковой С.В. сформировать по запросу управления организации медико-экспертной работы план-задание для тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе повторной, за соответствующие периоды.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) в срок до 16.05.2014 по плану-заданию за период июль - декабрь 2013 г. провести повторную тематическую МЭЭ в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом ТФОМС от 23.08.2013 № 313, с оформлением Актов реэкспертизы по форме в соответствии с Приказом ТФОМС от 11.09.2013 № 345 и предоставлением их по VipNet: kopilenko@tfoms.e-burg.ru в формате *.xlsx;
(подп. 1 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
2) обеспечить по результатам повторной тематической МЭЭ формирование и применение финансовых санкций к МО и СМО в соответствии с действующими нормативными документами;
3) довести данный Приказ до сведения руководителей медицинских организаций, указанных в плане-задании.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) при проведении тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей руководствоваться Порядком, утвержденным настоящим Приказом, действующими федеральными стандартами оказания медицинской помощи и региональными медико-экономическими стандартами;
2) оформить Акты МЭЭ (сводные)/и плановой ЭКМП и предъявить финансовые санкции к медицинским организациям в соответствии с действующими нормативными документами;
3) в срок до 16.05.2014 по плану-заданию за период июль - декабрь 2013 г. представить в ТФОМС Отчеты по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП по форме, утвержденной настоящим Приказом, на бумажных носителях и по электронной почте на e-mail: voevodov@tfoms.e-burg.ru в формате *.xlsx;
(подп. 3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
4) довести до сведения руководителей медицинских организаций результаты тематической МЭЭ/ЭКМП, в том числе лекарственной помощи, пациентам кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей, проведенной в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом.
6. Начальнику отдела по защите информации Саматову К.М. обеспечить направление в страховые медицинские организации и межмуниципальные филиалы ТФОМС планов-заданий, сформированных в рамках реализации данного Приказа.
7. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 23 августа 2013 г. № 313
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 07.03.2014 № 89)
1. В соответствии с Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 тематическая МЭЭ/ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказанной медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам.
2. Целью данной тематической экспертизы является оценка адекватного лечения госпитализированных больных кардиологического, хирургического, травматологического и онкологического профилей с применением антикоагулянтов, антимикробных и противоопухолевых лекарственных средств.
3. Тематическая МЭЭ/ЭКМП проводится врачами-экспертами СМО, а также ТФОМС (филиалов ТФОМС) по случаям госпитализации, включенным в план-задание, по перечню МЭС, прилагаемому к данному Порядку.
4. Проведение тематической МЭЭ/ЭКМП страховыми медицинскими организациями возможно по одному из следующих вариантов:
а) на основании плана-задания, указанного в пункте 2.1 настоящего Приказа и направленного по VipNet, в объеме не менее 75% от количества случаев с возможностью уменьшения количества случаев по специальности "кардиология" или:
б) на основании самостоятельно сформированного СМО плана-задания в предложенном объеме по случаям, удовлетворяющим следующим критериям:
- госпитализация по перечню МЭС, прилагаемому к данному Порядку;
- возраст пациентов больше 60 лет;
- пациентам была оказана медицинская помощь по заболеваниям, относящимся к перечню МЭС, прилагаемому к данному Порядку, один или более раз;
- фактический срок лечения - более 7 дней;
- рекомендуемое соотношение случаев по специальностям следующее: кардиология - 40%, онкология - 20%, травматология - 5%, хирургия - 35%.
5. При проведении тематической МЭЭ/ЭКМП следует руководствоваться следующим:
1) назначение антикоагулянтов показано в большинстве случаев инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, у хирургических, травматологических и онкологических больных, особенно старшего возраста, и/или имеющих факторы риска тромбозов;
2) при подтверждении показаний к назначению профилактических или лечебных доз антикоагулянтов в ходе экспертизы, при отсутствии назначений антикоагулянтов, при отсутствии противопоказаний, отраженных в медицинской карте стационарного больного, и отсутствии отказа больного от применения антикоагулянтов, оформленного в установленном порядке, применяются соответствующие коды дефектов;
3) при наличии назначений антикоагулянтов оценивается адекватность объема лечения и сроков. При наличии высокого уровня факторов риска тромбоза оценивается необходимость продолжения лечения антикоагулянтами при выписке больного на амбулаторное лечение;
4) при экспертизе оказанной медицинской помощи по МЭС хирургического, травматологического и онкологического профилей, в том числе с проведением оперативных вмешательств и/или с наличием инфекций, оценивается необходимость, сроки и объем назначения антимикробных препаратов с целью профилактики или лечения;
5) при экспертизе оказанной медицинской помощи в соответствии с МЭС онкологического профиля осуществляется контроль назначения противоопухолевых препаратов с учетом принадлежности их к разным группам противоопухолевых средств, препаратов сопроводительной терапии, частота назначений которых в стандартах медицинской помощи равна или близка к 1;
6) при выявлении дефекта в назначении антикоагулянтов в Отчете СМО по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП и Приложении 2 к Акту реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП, утвержденном Приказом ТФОМС от 11.09.2013 № 345 (далее - Отчеты), к коду дефекта добавляется буква "a".
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
При выявлении дефекта в назначении антимикробных препаратов к коду дефекта в Отчетах добавляется буква "b".
При выявлении дефекта назначения противоопухолевых препаратов, в т.ч. препаратов сопроводительной терапии, - к коду дефекта в Отчетах добавляется буква "c".
Таким образом, при экспертизе одного случая к коду дефекта могут быть применены одна, две или три буквы (a, b, c). При выявленных дефектах, связанных с необоснованным отсутствием назначений препаратов этих трех фармакотерапевтических групп в графах a, b, c соответственно проставить (-), при выявлении дефектов назначений лекарственных средств этих групп, связанных с их неправильным назначением (курс, дозы, другое), проставить (+). При выявлении других дефектов графы a, b, c не заполняются.
Приложение
к Порядку проведения
тематической МЭЭ/ЭКМП,
в том числе повторной
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ/ЭКМП
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 07.03.2014 № 89)
Специальность
Код МЭС
Наименование МЭС
Кардиология
30234
Острый инфаркт миокарда, неосложненный (в том числе с проведением тромболизиса)
40237
Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия
50237
Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия
40233
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без осложнений (без тромболизиса)
50234
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без осложнений (с проведением тромболизиса)
50235
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с осложнениями (без тромболизиса)
40236
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с осложнениями (с проведением тромболизиса)
40235
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда с осложнениями (без тромболизиса)
50233
Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда без осложнений (без тромболизиса)
40878
Ишемический инсульт (консервативное лечение)
402102
Сердечная недостаточность. Стационарная помощь, кардиологическое отделение. Специализированная помощь
30219
Нарушение сердечного ритма и проводимости
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
40219
Нарушение сердечного ритма и проводимости
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
50219
Нарушение сердечного ритма и проводимости
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
Онкология
5531036
Злокачественные новообразования прямой кишки (предоперационная, послеоперационная лучевая терапия) (специализированная помощь, лучевая терапия)
5530914
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмоидного отдела (специализированная помощь, оперативное лечение)
5534217
Злокачественные новообразования предстательной железы (радикальные операции) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5535335
Злокачественные новообразования предстательной железы (2 этапа самостоятельной лучевой терапии) (спец. помощь, лучевая терапия)
30928
Рак ободочной и прямой кишки, оперативное лечение по экстренным показаниям
5530917
Злокачественные новообразования прямой кишки (локализованные 7 - 14 см) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5530830
Злокачественные новообразования желудка (комбинированные операции) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5530829
Злокачественные новообразования желудка (радикальные операции) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5530916
Злокачественные новообразования прямой кишки (локализованные выше 14 см) (специализированная помощь, оперативное лечение)
5532025
Злокачественные новообразования яичника, фаллопиевых труб (РЯ4) (специализированная помощь, лекарственная терапия)
3530925
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмоидного отдела прямой кишки (КРР1) 15 дней (специализированная помощь, лекарственная терапия)
3530912
Рак ободочной кишки (оперативное лечение: диагностическая или симптоматическая операция)
5530926
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмоидного отдела (КРР2) (специализированная помощь, лекарственная терапия)
5531224
Злокачественные новообразования легкого и бронхов (РЛ 2) (специализированная помощь, лекарственная терапия)
35320227
Злокачественные новообразования яичника (CMF) (лекарственная терапия)
5530915
Злокачественные новообразования прямой кишки (экстирпация прямой кишки) (специализированная помощь, оперативное лечение)
3530826
Злокачественные новообразования желудка, пищевода (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
3530927
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмовидного отдела прямой кишки (ККР2) MiFl/FL, 7 дней (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
3531224
Злокачественные новообразования легкого и бронхов (РЛ1) EP/CpE, 7 дней (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5530825
Злокачественные новообразования желудка, пищевода (РЖ 2) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5530828
Злокачественные новообразования желудка, пищевода (РЖ 3) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5530925
Злокачественные новообразования желудка ободочной кишки, ректосигмовидного отдела (КРР 1) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5531025
Злокачественные новообразования ободочной кишки, ректосигмовидного отдела (КРР 3) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5531223
Злокачественные новообразования легкого и бронхов (РЛ 1) (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5532016
Злокачественные новообразования яичника, фаллопиевых труб (оперативное лечение)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
5535334
Злокачественные новообразования предстательной железы (лекарственная терапия)
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
Травматология
31434
Переломы вертельной области, диафиза и мыщелков бедренной кости со смещением отломков
41434
Перелом шейки бедра
31433
Перелом шейки бедра
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
41433
Переломы дна вертлужной впадины с центральным смещением головки бедра
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
51433
Переломы шейки бедра
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
51434
Переломы вертельной области, диафиза и мыщелков бедренной кости со смещением отломков
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 07.03.2014 № 89)
Хирургия
45838
Сепсис
50937
Перитонит (специализированная помощь)
512002
Атеросклероз, аортоартериит аорты подвздошных артерий (окклюзии, стенозы) 1 - 4 ст. по А.В. Покровскому
35833
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с трофическими нарушениями
312100
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей
30942
Острый панкреатит, очаговый панкреонекроз (первичная медико-санитарная помощь, консервативное лечение)
51200
Атеросклероз, аортоартериит аорты подвздошных артерий (окклюзии, стенозы) 1 - 4 ст. по А.В. Покровскому
30940
Перитонит (первичная медико-санитарная помощь)
30918
Острая кишечная непроходимость осложненная гангреной, перфорацией кишки, перитонитом
312001
Атеросклероз, аортоартериит подвздошных артерий, осложненный острым тромбозом, ишемия ИН-ИIIб ст. по Савельеву
312000
Атеросклероз, аортоартериит подвздошных артерий (окклюзии, стенозы) 4 ст. по А.В. Покровскому
40939
Острый панкреатит, распространенный панкреонекроз (специализированная помощь, консервативное лечение)
458351
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
50939
Острый панкреатит, распространенный панкреонекроз (специализированная помощь, оперативное лечение)
512104
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей, осложненный тэла
312012
Атеросклероз, аортоартериит конечностей, осложненный тромбозом с исходом в гангрену конечности
512105
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей, осложненный тэла
512103
Острый тромбофлебит глубоких вен конечностей
45835
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
512126
Тромбоз артерий конечностей, ин-2б ст. по Савельеву
35832
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей
512012
Атеросклероз, аортоартериит артерий конечностей (окклюзии, стенозы) III - IV ст. по А.В. Покровскому
35835
Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
45832
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей
35830
Диабетическая гангрена нижних конечностей
45830
Диабетическая гангрена нижних конечностей
55830
Диабетическая гангрена нижних конечностей
55833
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с трофическими нарушениями
458341
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
512091
Варикозная болезнь, декомпенсированная стадия
412103
Посттромботическая болезнь
51210
Посттромботическая болезнь, реканализованная форма
512014
Атеросклероз, аортоартериит артерий конечностей (окклюзии, стенозы) III - IV ст. по А.В. Покровскому с распространенным поражением
55832
Атеросклеротическая гангрена нижних конечностей
51205
Хроническая абдоминальная ишемия
Утверждена
Приказом ТФОМС
от 23 августа 2013 г. № 313
Форма
ОТЧЕТ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ/ЭКМП
Наименование и код СМО ______________________________________
Код МО
Наименование МО
Проэкспертировано
Выявлены дефекты в назначении ЛС (при выявлении указать "+")
Выявлены дефекты при экспертизе (при наличии указать код дефекта)
Результаты экспертизы
МЭС из плана задания (по каждому проэкспертированному случаю)
Сумма, тыс. руб.
a (антикоагулянты)
b (антимикробные)
c (химиотерапевтические и препараты сопроводительной терапии)
Сумма финансовых санкций по коду дефекта, тыс. руб.
1
2
3
4
6
7
8
9
10
пример
001
30234
41338,02
+
3.2.1
10334,5
001
30234
41338,02
-
33.1
10334,5
Итого:
Руководитель СМО
Представитель МО
Дата Печать
--------------------------------
------------------------------------------------------------------