ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 сентября 2013 г. № 347

О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

С целью реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить Порядок организации и проведения повторного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области (далее - Порядок) (прилагается).
2. Начальнику управления организации медико-экспертной работы Кропотиной В.В. обеспечить:
1) организацию работы специалистов отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС (далее - ОКОиКМП), специалистов межмуниципальных филиалов, а также внештатных врачей-специалистов по исполнению Порядка, утвержденного настоящим Приказом;
2) консультативно-методическую помощь специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС, а также внештатным врачам-специалистам при исполнении Порядка, утвержденного настоящим Приказом;
3) организацию рассмотрения претензий медицинских организаций (далее - МО) и страховых медицинских организаций (далее - СМО) по результатам повторного контроля;
4) формирование отчета по результатам повторного контроля в рамках отчетности по ведомственной статистической форме № ПГ (табл. 3.5; 3.8), утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 (далее - форма ПГ).
3. Начальнику УИТО Худяковой С.В. по служебным запискам начальника управления организации медико-экспертной работы обеспечить выборку по персональным данным из реестров медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи в разрезе филиалов ТФОМС с результатами медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в том числе с фактическими финансовыми удержаниями, для формирования задания для проведения повторного контроля.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС обеспечить проведение повторной МЭЭ в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом, в установленных плановых объемах.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Утвержден
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 13 сентября 2013 г. № 347

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Повторный контроль (реэкспертиза) проводится специалистами - экспертами ТФОМС (в т.ч. межмуниципальных филиалов ТФОМС) и внештатными экспертами качества медицинской помощи, включенными в реестр экспертов качества медицинской помощи, с целью проверки оценки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим МЭЭ или ЭКМП.
2. Объем реэкспертизы в расчете на 1 должность врача-специалиста межмуниципального филиала ТФОМС должен составлять не менее 400 случаев реэкспертиз в квартал. В течение календарного года повторному контролю должна быть подвергнута деятельность всех СМО во всех МО.
3. При проведении повторного контроля специалист-эксперт:
1) отбирает из выборки, сформированной УИТО ТФОМС, задание для проведения реэкспертизы по всем условиям оказания медицинской помощи. При формировании задания учитываются планы проверок СМО, а также другие критерии, способствующие повышению эффективности реэкспертизы;
2) рекомендуемая примерная структура задания по реэкспертизе для межмуниципальных филиалов ТФОМС по условиям оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлиническая помощь - 70%, дневной стационар - 15%, скорая медицинская помощь - 5% и стационарная помощь - 10%;
3) в задание отбираются случаи экспертизы СМО с выявленными дефектами и без дефектов в примерном соотношении 70 - 30%. Количество случаев реэкспертизы в рамках проверок КРУ и тематической реэкспертизы, проведенной в соответствии с приказами ТФОМС, включается в установленный настоящим Порядком объем повторного контроля.
При необходимости в задание могут быть включены случаи оказания медицинской помощи, не подвергнутые экспертизе СМО, но требующие проведения экспертизы;
4) направляет в СМО и МО запросы в соответствии с заданием о предоставлении копий актов и первичной медицинской документации (в т.ч. по защищенным каналам связи);
5) проводит реэкспертизу в соответствии с требованиями нормативных документов ФФОМС, оформляет результаты актом реэкспертизы в 2-х экземплярах по форме, утвержденной Приказом ТФОМС от 11.09.2013 № 345 "Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС, проводимого ТФОМС Свердловской области" (далее - Приказ ТФОМС от 11.09.2013 № 345);
6) согласовывает акты со СМО и МО (в т.ч. по защищенным каналам связи) в срок не позднее 20-ти рабочих дней после проведения повторного контроля;
7) оформляет по результатам реэкспертизы претензии к МО и готовит данные для предъявления финансовых санкций к СМО в соответствии с Приказом ТФОМС от 11.09.2013 № 345;
8) привлекает при необходимости для проведения повторного контроля внештатных врачей-экспертов, включенных в реестр экспертов качества медицинской помощи.
4. Возникающие разногласия по результатам реэкспертизы с МО и/или СМО рассматриваются в отделе ОКОиКМП.
5. Учет результатов повторного контроля:
- специалист-эксперт межмуниципального филиала ТФОМС ведет количественный учет случаев проведенной повторной МЭЭ, оформляет и предоставляет в отдел ОКОиКМП отчет по результатам реэкспертизы в ежеквартальном режиме нарастающим итогом в рамках отчетности по форме ПГ;
- внештатный врач-эксперт, включенный в реестр экспертов качества медицинской помощи, ежемесячно представляет акты реэкспертизы специалисту-эксперту отдела ОКОиКМП;
- специалист-эксперт отдела ОКОиКМП формирует итоговый отчет по результатам повторного контроля в рамках отчетности по форме ПГ.


------------------------------------------------------------------