ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 июня 2013 г. № 235

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УЧЕТА РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ
(В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО) ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
ПРОВОДИМОГО ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 11.09.2013 № 345)

В целях контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС), проводимого ТФОМС Свердловской области, в соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок), приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 18.06.2013:
1) форму "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи с приложениями" (прилагается);
(форма акта утратила силу с 1 сентября 2013 года. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345)
2) форму "Финансовая претензия к медицинской организации по результатам повторной экспертизы" (прилагается);
(форма финансовой претензии утратила силу с 1 сентября 2013 года. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345)
3) форму "Финансовая претензия к страховой медицинской организации" (прилагается).
(форма финансовой претензии утратила силу с 1 сентября 2013 года. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345)
2. Начальнику финансово-экономического управления (Губарева И.Д.) в срок до 28.06.2013 с целью учета движения средств по результатам проведения контроля обеспечить внесение изменений в Приказ ТФОМС Свердловской области от 10.01.2013 № 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения Территориальной программы ОМС с 01.01.2013".
3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г.:
1) при организации проведения ТФОМС Свердловской области контроля, в том числе повторного, оформлять с 18.06.2013 его результаты по формам, утвержденным настоящим Приказом;
2) оказывать специалистам-экспертам межмуниципальных филиалов организационно-методическую помощь при оформлении результатов проведенного контроля, в т.ч. повторного.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) результаты проведенного контроля, в том числе повторного, с 18.06.2013 оформлять по формам, утвержденным настоящим Приказом;
2) сформированные финансовые претензии направлять в медицинские организации и страховые медицинские организации;
3) после получения уведомлений от страховых медицинских организаций и медицинских организаций об исполнении по финансовым претензиям направлять со служебной запиской вторые экземпляры финансовых претензий и копии платежных поручений в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. № 235

Форма

АКТ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ/
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Утратил силу с 1 сентября 2013 года. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345.





Приложение
к Приказу ТФОМС
от 19 июня 2013 г. № 235

ПОЯСНЕНИЯ
К ЗАПОЛНЕНИЮ СВОДНОГО АКТА МЭЭ, АКТА РЕЭКСПЕРТИЗЫ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЭЭ С ПРИЛОЖЕНИЯМИ И ФИНАНСОВЫХ ПРЕТЕНЗИЙ

1. Сводный акт МЭЭ (утвержден Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 144):
1) табличная часть акта оформляется в виде приложения к акту в формате .xls, после графы "№ полиса ОМС" дополняется графой "Код СМО";
2) в графе "Размер взаиморасчета (уменьшение оплаты, неоплата)" указывается сумма уменьшения оплаты (отказа в оплате) медицинской помощи, в графе "Служебная отметка" - краткая формулировка экспертного заключения (в случае применения кода дефекта/нарушения).
2. Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ с приложениями:
1) в акте реэкспертизы по результатам МЭЭ строка "10% от суммы средств на ведение дела за период, в котором допущены нарушения" пункта 4.2 не заполняется;
2) в приложениях 1.2 и 2.2 к акту реэкспертизы в графе "Сумма финансовых санкций за счет собственных средств СМО, руб." строки, содержащие значения сумм восстановления оплаты медицинской помощи, не заполняются;
3) решение по применению финансовых санкций в размере 10% от суммы средств на ведение дела будет приниматься в зависимости от совокупных результатов реэкспертизы по каждой страховой медицинской организации с учетом выявленных нарушений, сумм неправомерной оплаты и неоплаты.
3. Производится сквозная раздельная нумерация актов экспертизы и реэкспертизы с начала календарного года в формате "номер акта/код межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области".
4. При оформлении финансовых претензий учитывается следующее:
1) основанием для оформления финансовой претензии являются акты экспертизы (в том числе повторной) с отметками о рассмотрении их страховой медицинской организацией и/или медицинской организацией (заверенные печатью организации, подписью руководителя либо лица, его замещающего);
2) сумма уменьшения оплаты медицинской помощи, в случае применения при повторной экспертизе финансово более значимого кода дефекта/нарушения, складывается из разницы сумм уменьшения оплаты по результатам повторной экспертизы и первичной экспертизы;
3) сумма восстановления оплаты медицинской помощи равна сумме, необоснованно удержанной по результатам экспертизы страховой медицинской организацией (в случае применения при реэкспертизе финансово менее значимого кода дефекта восстановлению подлежит соответствующая часть стоимости случая оказания медицинской помощи).





Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. № 235

Форма

ФИНАНСОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Утратила силу с 1 сентября 2013 года. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345.





Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. № 235

Форма

ФИНАНСОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Утратила силу с 1 сентября 2013 года. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345.


------------------------------------------------------------------