"Правила выплаты вознаграждений страховым медицинским организациям за выполнение в 2013 году условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"
Утверждены
Решением правления
ТФОМС Свердловской области
от 19 декабря 2013 года
ПРАВИЛА
ВЫПЛАТЫ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ
ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ В 2013 ГОДУ УСЛОВИЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРАМИ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ДОКУМЕНТЕ
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;
НСЗ - нормированный страховой запас;
СМО - страховая медицинская организация, работающая в системе ОМС Свердловской области;
СМО - получатель вознаграждения - страховая медицинская организация - получатель вознаграждения за счет средств НСЗ ТФОМС, добившаяся лучших результатов по итогам работы за год. Определяется в соответствии с настоящими Правилами;
Договор - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
Соглашение - Соглашение между ТФОМС и СМО "О правилах выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении ОМС";
Правила - Правила выплаты вознаграждений СМО за выполнение в 2013 году условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении ОМС;
Методика - методика оценки показателей деятельности СМО по итогам работы за год;
МП - медицинская помощь;
КСС - МП, оказанная в условиях круглосуточного стационара;
АПП - амбулаторно-поликлиническая помощь;
СЗП - МП, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов;
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;
ПГ - права граждан.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие Правила разработаны с целью повышения эффективности деятельности СМО по:
1) исполнению обязательств по Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС;
2) обеспечению прав граждан в системе ОМС Свердловской области;
3) обеспечению государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области;
4) повышению качества и доступности медицинской помощи путем выплаты вознаграждения за счет средств НСЗ ТФОМС СМО, добившихся лучших результатов по итогам работы за 2013 год.
2. Настоящие Правила разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативно-методическими документами в сфере ОМС:
- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования";
- законом Свердловской области о бюджете ТФОМС на очередной финансовый год.
3. Настоящие Правила определяют:
1) условия и порядок осуществления выплат вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных Договорами;
2) целевые значения показателей деятельности СМО;
3) методику оценки показателей деятельности СМО;
4) правила определения перечня СМО-получателей вознаграждения;
5) порядок определения размера выплат СМО-получателям вознаграждения из средств НСЗ, предусмотренных на эти цели.
4. Решение об определении размера средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, направляемых на выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных Договорами, перечня СМО-получателей вознаграждения, размера выплат вознаграждения каждой СМО-получателю принимается Правлением ТФОМС Свердловской области (далее - Правление) по предложению ТФОМС в соответствии с настоящими Правилами.
II. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЫПЛАТ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ
СМО ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРАМИ
5. В соответствии с пунктами 3.6 и 4.6.3 Договоров СМО имеют право на получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Договорами, с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к Договорам.
6. Выплаты вознаграждений за выполнение условий, предусмотренных Договорами, осуществляются СМО:
1) при наличии средств НСЗ ТФОМС Свердловской области;
2) работающим в системе ОМС Свердловской области в течение всего 2013 года;
3) представившим в ТФОМС в установленные сроки достоверные данные по отчетным формам, необходимые для оценки деятельности СМО по итогам года;
4) показавшим наилучший уровень достижения целевых показателей деятельности СМО в отчетном (календарном) году - набравшим не менее 50-ти баллов по результатам оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС.
7. Для осуществления выплат вознаграждений ТФОМС:
1) производит оценку уровня достижения целевых показателей деятельности СМО за отчетный (календарный) год в соответствии с Методикой, определенной настоящими Правилами (раздел IV), на основании сведений, предоставленных в установленные сроки по формам отчетности (Форма № ПГ, Форма-10, Акты проверок, иные сведения, необходимые для оценки СМО) (формы прилагаются);
2) обобщает результаты оценки уровня достижения целевых показателей деятельности СМО по форме "Результат оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год" (раздел V настоящих Правил);
3) имеет право на проверку достоверности сведений, представленных СМО, и при выявлении фактов недостоверной информации - на аннулирование результатов оценки;
4) ежеквартально размещает на официальном сайте ТФОМС принятые от СМО формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";
5) информирует СМО о результате оценки целевых показателей их деятельности в отчетном году (с учетом понижающих баллов) по форме "Результат оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год" (раздел V настоящих Правил). СМО в течение 5 рабочих дней с момента получения данных результатов оценки может письменно обратиться в ТФОМС по возникшим вопросам оценки показателей;
6) по результатам оценки деятельности СМО, утвержденным Правлением, определяет рейтинг СМО и формирует перечень СМО-получателей вознаграждения за отчетный год в соответствии с пунктом 6 настоящих Правил;
7) определяет размер суммы вознаграждений СМО-получателям в соответствии с порядком, определенным настоящими Правилами (раздел III настоящих Правил);
8) информирует СМО о перечне и размере сумм вознаграждений СМО-получателей за выполнение условий, предусмотренных Договорами, утвержденным решением Правления;
9) на основании решения Правления осуществляет перечисление сумм вознаграждения на счета соответствующих СМО-получателей.
III. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА ВЫПЛАТ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ СМО
ИЗ СРЕДСТВ НСЗ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ НА ЭТИ ВЫПЛАТЫ
8. Размер суммы вознаграждения по каждой СМО-получателю определяется исходя из:
1) средств НСЗ ТФОМС, предусмотренных на эти выплаты в размере 1/12 от объема средств на расходы на ведение дела по ОМС по нормативу, полученных всеми СМО в 2013 году в соответствии с Договорами, но не более 5% от общего размера средств НСЗ текущего года (далее - общий премиальный фонд);
2) доли СМО в общем премиальном фонде, которая зависит от:
- уровня достижения целевых показателей деятельности СМО-получателя вознаграждений за оцениваемый год;
- числа СМО-получателей вознаграждения;
- числа лиц, застрахованных в СМО на первое января 2014 года;
- суммы баллов, набранных всеми СМО-получателями вознаграждения.
9. Расчет размера выплат каждой СМО-получателю вознаграждения за счет средств НСЗ определяется по формуле (с округлением до рублей):
при Осмоi >= 50:
Всмоi = ПФнсзсмо x [(Осмоi x Кчi) / SUM (Осмоi X Кчi)],
где:
Всмоi - размер вознаграждения i-й СМО-получателю вознаграждения;
СМОi - СМО из числа СМО-получателей вознаграждения (i = от 0 до n);
n - число СМО-получателей вознаграждения (при Осмоi >= 50);
ПФнсзсмо - общий премиальный фонд;
Осмоi - оценка (балл) i-й СМО-получателя вознаграждения (с учетом понижающих баллов);
Кчi - коэффициент, учитывающий число лиц, застрахованных в СМОi.
Правила определения Кчi:
Число лиц, застрахованных в СМОi на первое января 2014 года
Коэффициент (Кчi)
До 100 тыс.
1
Свыше 100 тыс. до 300 тыс.
1,5
Свыше 300 тыс. до 1000 тыс.
2
От 1000 тыс. и выше
2,5
SUM (Осмоi x Кчi) - сумма баллов, набранных всеми (n) СМО-получателями вознаграждения с учетом коэффициента числа лиц, застрахованных в i-й СМО.
IV. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО
ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА 2013 ГОД
Показатель Целевые значения Методика расчета Формулы расчета <*> max Пони- Критерии балльной Управления
в соответствии показателей оценки достижения балл жаю- оценки показателя (отделы) ТФОМС,
с приложением № 1 целевого показателя щий деятельности СМО ответственные
к Договору балл <**> за оценку
показателя
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Отсутствие Осуществление Определяется исходя +25 КРУ,
в деятельности СМО деятельности СМО: из наличия/отсутствия =
фактов нарушений фактов нарушений Правовое
законодательства обязательств управление,
по ОМС и нарушений по Договору, отраженных
в использовании в Актах проверок: Управление
средств ОМС, организации МЭР,
своевременность 1.1. С соблюдением соблюдение СМО +5 Нарушения
предоставления СМО законодательства обязанностей, указанных отсутствуют - Управление
в установленном по ОМС в Договоре о финансовом 5 баллов, развития
порядке отчетности обеспечении ОМС при наличии ОМС,
в территориальный (за исключением хотя бы одного
фонд обязанностей отдельно нарушения - ФЭУ,
поименованных ниже 0 баллов
в данном пункте) Управление
организации МЭР
соблюдение порядка +2 Нарушения
выдачи полиса ОМС ЗЛ отсутствуют -
(подпункт 1 пункта 2 2 балла,
статьи 38 ФЗ-326; при наличии
пункты 2.3, 2.7 хотя бы одного
Договора) нарушения либо
при отсутствии
выдачи - 0 баллов
соблюдение порядка +3 Нарушения
ведения отсутствуют -
персонифицированного 3 балла,
учета ЗЛ в РС ЕРЗ при наличии
(подпункты 2, 7, 9 хотя бы одного
пункта 2 статьи 38 нарушения либо
ФЗ-326; пункты 2.4 - при отсутствии
2.6, 2.8 Договора) внесения
новых сведений
в РС ЕРЗ -
0 баллов
соблюдение требований +3 Нарушения
законодательства РФ отсутствуют -
по информированию ЗЛ 3 балла,
(подпункт 8 пункта 2 при наличии
статьи 38 ФЗ-326; хотя бы одного
пункты 2.21, 2.22 нарушения -
Договора) 0 баллов
соблюдение требований +2 Нарушения
законодательства РФ отсутствуют -
по рассмотрению 2 балла,
обращений и жалоб при наличии
граждан хотя бы одного
(подпункт 12 пункта 2 нарушения либо
статьи 38 ФЗ-326; при отсутствии
пункт 2.25 Договора, жалоб - 0 баллов
ФЗ-59)
1.2. Без нарушений использование +8 Нарушения
в использовании средств ОМС отсутствуют -
средств ОМС по целевому назначению 8 баллов,
при наличии
хотя бы одного
нарушения -
0 баллов
1.3. С соблюдением своевременное +2 Нарушения
своевременности представление отчетности отсутствуют -
предоставления СМО в ТФОМС 2 балла,
в установленном при наличии
порядке отчетности хотя бы одного
в ТФОМС нарушения -
0 баллов
2. Возможность Наличие Определяется исходя КПВПкд +2 Наличие в 100% Управление
курьерской возможности из доли количества ПВП ДПВПкд = --------- x 100% ПВП - 2 балла; развития ОМС
доставки полисов ОМС СМО, где курьерская КПВПсмо наличие
ОМС застрахованным доставка осуществляется в от 80 до 99,99%
лицам в общем количестве ПВП - 1 балл;
в установленных ПВП ОМС СМО наличие
случаях (лицам на территории СО в менее 80% -
с ограниченными (сведения для расчета 0 баллов
возможностями, представляются СМО
лицам пожилого по запросу ТФОМС
возраста, (форма прилагается)
многодетным
матерям и
иным категориям)
3. Возможность Наличие Определяется исходя КПВПдостИнв +2 -1 Наличие в 100% Управление
беспрепятственного возможности из количества ДдостИнв = ------------- x 100% ПВП - 2 балла; развития ОМС
доступа в СМО лиц обеспеченности ПВП КПВПсмо наличие
с ограниченными от общего количества в от 80 до 99,99%
возможностями ПВП СМО ПВП - 1 балл;
(по данным Актов наличие
проверок ПВП СМО) в менее 80% -
0 баллов;
наличие
в менее 60% -
"-1"
4. Наличие Не оценивается ввиду отсутствия представительств СМО
представителей СМО
в медицинских
организациях
5. Возможность Обеспечение Определяется исходя Куд.обр. +5 -3 отсутствует - Управление
диалога взаимного диалога из доли количества Дуд.конс. = ----------- x 10 тыс. "-3" баллов; организации МЭР
с застрахованными с застрахованными обращений на сайт СМО КЗастрСМО выше среднего (отдел
лицами на сайте лицами застрахованных лиц показателя обеспечения
(рубрика Свердловской области Кобр.СМОвсе по области - защиты прав
"вопрос-ответ") на 10 тыс. Ср.Дконс. = ------------- x 10 тыс. +5 баллов; застрахованных)
застрахованных лиц СМО КЗастрСО ниже среднего -
(Форма ПГ +3 балла;
Табл. 1.1 стр. 1.2 и 0 - 0 баллов.
Акт контроля обеспечения Понижающий бал:
информированности "-2" - в случае
застрахованных лиц) отсутствия
ответа / ответа,
противоречащего
законодательству;
"-1" - в случае
несвоевременного
ответа.
Оценка
осуществляется
на основании
контрольного(ых)
обращения
(в течение
отчетного года)
специалиста ТФОМС
на официальный
сайт СМО
в рубрике
"вопрос-ответ",
направленного
в качестве
проверки
исполнения
обязанности СМО
по осуществлению
рассмотрения
обращений и жалоб
граждан,
подтвержденного Управление
Актом организации МЭР
(отдел
6. Наличие Наличие Определяется исходя Куд.зв. +5 -2 При наличии обеспечения
круглосуточного круглосуточного из доли количества Дуд.зв. = ----------- x 10 тыс. круглосуточного защиты прав
многоканального многоканального обращений (звонков) КЗастрСМО телефона - застрахованных)
телефона, телефона и застрахованных лиц 2 балла.
обеспечивающего обеспечение Свердловской области Кзв.СМОвсе С учетом доли
возможность взаимного диалога на 10 тыс. Ср.Дзв. = ------------ x 10 тыс. количества
обращений граждан с застрахованными застрахованных лиц СМО КЗастрСО удовлетворенных
в режиме ожидания лицами (Форма ПГ звонков:
ответа Табл. 1.1 стр. 1.1 и 0 - 0 баллов;
Акт контроля обеспечения выше среднего
информированности показателя
застрахованных лиц) по области -
3 балла;
средний и ниже
среднего менее
чем в 1,5 раза -
2 балла;
ниже среднего
более чем
в 1,5 раза -
1 балл.
Понижающий бал:
"-2" - в случае
отсутствия
ответа / ответа,
противоречащего
законодательству;
оценка
осуществляется
на основании
контрольного
обращения
(в течение
отчетного года)
специалиста ТФОМС
на телефон
"горячей линии"
СМО в качестве
проверки
исполнения
обязанности СМО
по осуществлению
рассмотрения
обращений и жалоб
граждан,
подтвержденного Управление
Актом организации МЭР
(отдел
7. Изменение Отсутствие Наличие/отсутствие КжалобСМО +6 -3 Отсутствие обеспечения
структуры и обоснованных жалоб обоснованных жалоб ДжалобСМО = ----------- x 10 тыс. обоснованных защиты прав
количества застрахованных лиц застрахованных лиц КЗастрСМО жалоб на действия застрахованных),
поступающих жалоб, на действия СМО и на действия СМО СМО и претензий
в том числе изменение на 10 тыс. Кжалоб ТФОМС ТФОМС на качество Управление
увеличение их структуры застрахованных лиц СМО Коэф1 пред/год = -------------- рассмотрения развития ОМС
количества в СМО обращений: <*>. КжалобСМО жалоб - 3 балла;
при одновременном рост жалоб, С учетом динамики наличие
снижении в ТФОМС, зарегистрированных количества и структуры Кжалоб ТФОМС до 0,3 жалобы
наличие в СМО при жалоб в СМО и ТФОМС Коэф2 отч/год = -------------- на 10 тыс.
обоснованных жалоб одновременном (Форма ПГ КжалобСМО застрахованных -
на действия СМО снижении в ТФОМС. Табл. 1.2 стр. 1, 1 балл;
Отсутствие гр. 3, 4) наличие
претензий ТФОМС более 0,3 жалобы
на качество на 10 тыс.
рассмотрения жалоб застрахованных -
СМО "-2" балла;
наличие претензий
ТФОМС на качество
рассмотрения
жалоб -
"-1" балл.
С учетом динамики
количества и
структуры жалоб
в СМО и ТФОМС:
в случае, если
Коэф2 < Коэф1 -
3 балла;
Коэф2 >= Коэф1 -
0 баллов
8. Доля средств, Обеспечение Доля средств, выделенных НСЗсмо +5 До 10% - ФЭУ (отдел
выделенных устойчивости из НСЗ ТФОМС в общем ДНСЗсмо = ----------- x 100% 5 баллов; финансовых
из нормированного финансовой системы объеме финансирования ФинансСМО от 10% до 12,5% - расчетов
страхового запаса ОМС Свердловской СМО на оплату медуслуг 3 балла; в системе ОМС),
территориального области (целевые средства ОМС) от 12,5% до 15% - КРУ
фонда, (Форма 10) 1 балла;
в общем объеме свыше 15% -
финансирования СМО 0 баллов
9. Доля претензий, Удовлетворение Доля удовлетворенных КолУПдосуд +8 0% - 0 баллов; Управление
удовлетворенных обоснованных претензий ДУПдосуд = ------------ x 10 тыс. (5) выше среднего организации МЭР
в досудебном претензий застрахованных КолЗастрСМО показателя (отдел
порядке, в досудебном и на 10 тыс. по области - обеспечения
и доля исков, судебном порядке застрахованных лиц СМО 5 баллов; защиты прав
удовлетворенных <*> ниже среднего - застрахованных)
в судебном порядке (Форма ПГ 3 балла
Табл. 2.1 стр. 2)
Доля удовлетворенных КолУИсуд 0% - 0 баллов;
исков застрахованных ДУИсуд = ------------- x 10 тыс. (3) выше среднего
на 10 тыс. КолЗастрСМО показателя
застрахованных лиц по области -
СМО <*> Кпрет.СМОвсе 3 балла;
(Форма ПГ Ср.Дпрет. = -------------- x 10 тыс. ниже среднего -
Табл. 2.2 стр. 3) досуд/суд КЗастрСО 1 балл
10. Доля медико- Выполнение Выполнение/невыполнение При ДМЭЭксс - 8% (пл) +11 -5 Выполнение - Управление
экономических в течение плановых объемов МЭЭ, ДМЭЭсзп - 8% (пл) "+2" балла организации МЭР
экспертиз от числа отчетного года ЭКМП (с учетом планов ДМЭЭапп - 0,8% (пл) за каждый вид МП (отдел
страховых случаев нормативных проверок) в течение ДМЭЭсмп - 3% (пл+цел) (АПП, КСС, СЗП, организации
плановых объемов отчетного года СМП). контроля объемов
МЭЭ, ЭКМП (по АПП, (Форма ПГ РеклМЭЭвсе Невыполнение и качества МП
КСС, СЗП, СМП) Табл. 3.3 и 3.6, 3.1 и ДрМЭЭобл = ------------ x 100% плановых объемов в системе ОМС)
от количества 3.2). РееВсе экспертизы
предъявленных Определение финансовой хотя бы одного
страховых случаев результативности РеклМЭЭсмо из видов помощи
(Приказ ФФОМС экспертизы путем ДрМЭЭсмо = ------------ x 100%, (АПП, КСС, СЗП,
от 01.12.2010 отношения рекламационных РееСМО СМП) -
№ 230, сумм в целом (плановая и "-2" балла;
Письмо ФФОМС целевая) по МЭЭ, ЭКМП где: дополнительно:
от 24.12.2012 (по АПП, КСС, СЗП, СМП) РеклМЭЭ - рекламационные суммы по МЭЭ 1) с учетом
№ 9939/30-и) к сумме целевых (по АПП, КСС, СЗП); соблюдения
и соблюдение средств на оплату МП Рее - сумма, предъявленная МО на оплату планов проверок:
согласованных в сравнении МП - при отсутствии
с ТФОМС планов со среднеобластным фактов
11. Доля экспертиз проверок показателем по МЭЭ ПриДЭКМПксс - 5% (пл) +11 -5 несоблюдения -
качества и ЭКМП ДЭКМПсзп - 3% (пл) "+2" балла;
медицинской помощи (Форма ПГ ДЭКМПапп - 0,5% (пл) - при выявлении
от числа страховых Табл. 6, строки 3.2 и ДЭКМПсмп - 1,5% (пл+цел) одного и более
случаев 3.3 по столбцу 4) фактов
РеклЭКМПвсе несоблюдения -
ДрЭКМПобл = ------------- x 100% "-2" балла;
РееВсе 2) с учетом
финансовой
РеклЭКМПсмо результативности
ДрЭКМПсмо = ------------- x 100% экспертизы:
РееСМО - при показателях
выше
где: среднеобластного
РеклЭКМП - рекламационные суммы показателя
по МЭЭ (по АПП, КСС, СЗП); в 1,5 раза -
Срее - сумма, предъявленная МО на оплату "+1" балла;
МП - ниже
среднеобластного
показателя
в 1,5 раза -
"-1" балл
12. Доля экспертиз Достижение доли Доля плановых и ЭКМПсмо +4 20% и более - Управление
качества плановых и целевых целевых ЭКМП СМО Дэкмп = ---------------- x 100% 4 балла; организации МЭР
медицинской помощи ЭКМП от общего в общем количестве (пл+цел) МЭЭсмо+ЭКМПсмо от 10% до 20% - (отдел
в общем объеме количества проведенных СМО 2 балла; организации
проведенных проведенных плановых и целевых менее 10% - контроля объемов
экспертиз плановых и экспертиз 0 баллов и качества МП
целевых экспертиз (МЭЭ и ЭКМП) в системе
в размере (Форма ПГ Табл. 3.3; ОМС)
не менее 20% 3.4; 3.6;
3.7 (стр. 1 гр. 6))
13. Доля Выявление Определяется по видам МП - КСС, АПП, СЗП, СМП: +12 По видам МП:
выявленных нарушений в доле в зависимости 1) АПП -
нарушений не ниже от фактической ВыявлНарушСМО выше среднего
от общего числа среднеобластного среднеобластной ДнарЭКМП = --------------- x 100% (АП на 20% и более -
экспертиз показателя годовой доли смо(пл+цел) КолЭк-зСМО П-2; 2 балла;
по результатам (по видам МП - по плановым и целевым от равен среднему
экспертизы КСС, АПП, СЗП, показателям ЭКМП до 20%
качества СМП) (Форма ПГ Табл. 3.6 и ВыявлНарушСМОвсе от среднего -
медицинской помощи 3.7 - соотношение ДнарЭКМП = ---------------- x 100% КСС - 1 балл;
на 10000 стр. 2.1 к стр. 2) ср.обл.(пл+цел) КолЭк-зСО 3+3; меньше среднего -
застрахованных лиц 0 баллов;
ДнарЭКМПсмо 2) КСС -
Выявление с учетом доли выявленных Дсмо = ----------------- x 100% СЗП - выше среднего
необоснованных дефектов по коду 3.7 ДнарЭКМПср.обл. 2; на 20% и более -
госпитализаций от количества выявленных 3 балла;
(код дефекта 3.7) дефектов (МЭЭ и ЭКМП) Выявл.деф.3.7 от равен до 20%
в общей структуре (МЭЭ+ЭКМП) от среднего -
дефектов Ддеф = ---------------- x 100% СМП - 1 балл;
Выявл.все деф. 2) меньше среднего -
(МЭЭ+ЭКМП) 0 баллов
С учетом доли
выявленных
необоснованных
госпитализаций
в структуре
всех дефектов
(МЭЭ+ЭКМП):
2% и более -
3 балла;
- менее 2% -
0 баллов;
3) СЗП -
выше среднего
на 20% и более -
2 балла;
от равен 20%
от среднего -
1 балл;
меньше среднего -
0 баллов;
4) СМП - выше
среднего на 20% и
более - 2 балла;
от равен 20%
от среднего -
1 балл;
меньше среднего -
0 баллов
14. Доля Достижение доли Доля тематических Тмээ 2 + 2 По каждому виду
тематических тематических экспертиз от числа ДТЭмээ = ------------ x 100% = +4 экспертизы
экспертиз экспертиз плановых экспертиз МЭЭсмо(пл) (МЭЭ, ЭКМП):
от общего числа в общем числе (по МЭЭ и ЭКМП) от 20% и более -
экспертиз на 10000 экспертиз (Форма ПГ, Тэкмп 2 балла;
застрахованных лиц не менее 20% соотношение суммы ДТЭэкмп = ------------- x 100% от 10% до 20% -
стр. 1.1 ЭКМПсмо(пл) 1 балл;
к стр. 1 Табл. 3.3 и менее 10% -
стр. 1.2 0 баллов
к стр. 1 Табл. 3.6)
--------------------------------
<*> - Количество застрахованных лиц определяется по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным (оцениваемым календарным).
<**> - применять округление при оценке показателей N№ 1 - 11 до двух знаков после запятой; 12 - 14 до одного знака после запятой.
V. РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, УКАЗАННЫХ В ПРИЛОЖЕНИИ № 1
К ДОГОВОРАМ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС (ФОРМА)
ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА 2013 ГОД
Код Наименование 1. Отсутствие 8. Доля Общее Реализация прав граждан (ПГ) в части доступности СМО Осуществление контроля объемов, сроков, качества и Общее Рейтинг
СМО СМО / в средств, коли- и работы с застрахованными лицами условий предоставления МП застрахованным лицам в МО коли- (место)
Показатели деятельности выделен- чество чество СМО
СМО фактов ных баллов 2. Возмож- 3. Возмож- 4. Наличие 5. Возмож- 6. Наличие 7. Изменение 9. Доля Общее 10. Доля 11. Доля 12. Доля 13. Доля 14. Общее баллов
нарушений из НСЗ ность ность представи- ность круглосу- структуры и претензий, коли- МЭЭ ЭКМП ЭКМП выявленных Доля коли- по
законодатель- ТФОМС, курьерской беспрепят- телей СМО диалога точного количества удовлет- чество от числа от числа в общем нарушений темати- чество СМО
ства по ОМС в общем доставки ственного в медицин- с застра- многока- поступающих воренных баллов страховых страховых объеме от общего ческих баллов
и нарушений объеме полисов ОМС доступа ских хованными нального жалоб, в досудеб- случаев случаев прове- числа экспер-
в использова- финанси- застрахо- в СМО лиц организа- лицами телефона, в том числе ном денных экспертиз тиз
нии средств рования ванным с ограни- циях на сайте обеспечи- увеличение порядке, экспер- по резуль- от
ОМС, СМО лицам ченными (рубрика вающего их количества и доля тиз татам ЭКМП общего
своевремен- в установ- возможнос- "вопрос- возмож- в СМО при исков, на 10000 числа
ность ленных тями ответ") ность одновременном удовлет- застрахо- экспер-
предоставле- случаях обращений снижении воренных ванных лиц тиз
ния СМО в (лицам граждан в ТФОМС, в судебном
установленном с ограни- в режиме наличие порядке
порядке ченными ожидания обоснованных
отчетности возможнос- ответа жалоб
в ТФОМС тями, лицам на действия
пожилого СМО
возраста,
многодетным
матерям и
иным
категориям)
max 25 5 30 2 2 - 5 5 6 8 28 11 11 4 12 4 42 100
количество
баллов
понижающий -1 -3 -2 -3 -9 -5 -5 -10 -19
балл
СМО1
...
СМОi
Приложение № 1
к Правилам
выплаты вознаграждений СМО
за выполнение в 2013 году условий,
предусмотренных договорами
о финансовом обеспечении ОМС
ИНФОРМАЦИЯ <*>
О НАЛИЧИИ ВОЗМОЖНОСТИ КУРЬЕРСКОЙ ДОСТАВКИ ПОЛИСОВ ОМС
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В УСТАНОВЛЕННЫХ СЛУЧАЯХ
(ЛИЦАМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ, ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА, МНОГОДЕТНЫМ МАТЕРЯМ И ИНЫМ КАТЕГОРИЯМ)
В ____ ГОДУ
ПО СОСТОЯНИЮ НА "___" ______________ Г.
По страховой медицинской организации: _________________________
(наименование СМО) (код)
Код пункта выдачи полисов (ПВП)
Наличие
Количество случаев доставки в отчетном году
Регламентирующий документ СМО
Примечание (Способ доставки, информированность граждан о наличии возможности и т.д.)
1
2
3
4
5
Перечисляются все ПВП СМО, осуществляющие деятельность в 2013 году
Указывается:
1 - при наличии;
0 - при отсутствии
Руководитель страховой медицинской организации:
________________________________
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
--------------------------------
<*> представляется СМО по запросу ТФОМС не реже одного раза в год в бумажной и электронной форме (файл формата Excel).
Приложение № 2
к Правилам
выплаты вознаграждений СМО
за выполнение в 2013 году условий,
предусмотренных договорами
о финансовом обеспечении ОМС
АКТ № ______ ОТ ____________ (ДАТА)
КОНТРОЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Наименование СМО, где проводится контроль
_________________________________________
Перечень выявленных нарушений:
Наименование нарушения
Да/нет
Отсутствие ответа на обращение на сайте в рубрике "вопрос-ответ"
Увеличение сроков рассмотрения обращения на сайте в рубрике "вопрос-ответ" (более 5 рабочих дней)
Ответ на сайте в рубрике "вопрос-ответ", противоречащий законодательству РФ
Отсутствие ответа на обращение по телефону "горячей линии"
Ответ по телефону "горячей линии", противоречащий законодательству РФ
Ф.И.О. специалиста ТФОМС _______________________
Подпись специалиста ТФОМС, проводившего проверку ______________
Начальник УОМЭР ТФОМС _____________ (подпись) _________________ (Ф.И.О.)
М.П.
С Актом ознакомлен:
Руководитель СМО _______________________________
_____________ (подпись) _______________ (Ф.И.О.)
Дата ______________ 201_ г.
------------------------------------------------------------------
Утверждены
Решением правления
ТФОМС Свердловской области
от 19 декабря 2013 года
ПРАВИЛА
ВЫПЛАТЫ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ
ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ В 2013 ГОДУ УСЛОВИЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРАМИ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ДОКУМЕНТЕ
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;
НСЗ - нормированный страховой запас;
СМО - страховая медицинская организация, работающая в системе ОМС Свердловской области;
СМО - получатель вознаграждения - страховая медицинская организация - получатель вознаграждения за счет средств НСЗ ТФОМС, добившаяся лучших результатов по итогам работы за год. Определяется в соответствии с настоящими Правилами;
Договор - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
Соглашение - Соглашение между ТФОМС и СМО "О правилах выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении ОМС";
Правила - Правила выплаты вознаграждений СМО за выполнение в 2013 году условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении ОМС;
Методика - методика оценки показателей деятельности СМО по итогам работы за год;
МП - медицинская помощь;
КСС - МП, оказанная в условиях круглосуточного стационара;
АПП - амбулаторно-поликлиническая помощь;
СЗП - МП, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов;
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;
ПГ - права граждан.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие Правила разработаны с целью повышения эффективности деятельности СМО по:
1) исполнению обязательств по Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС;
2) обеспечению прав граждан в системе ОМС Свердловской области;
3) обеспечению государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области;
4) повышению качества и доступности медицинской помощи путем выплаты вознаграждения за счет средств НСЗ ТФОМС СМО, добившихся лучших результатов по итогам работы за 2013 год.
2. Настоящие Правила разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативно-методическими документами в сфере ОМС:
- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования";
- законом Свердловской области о бюджете ТФОМС на очередной финансовый год.
3. Настоящие Правила определяют:
1) условия и порядок осуществления выплат вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных Договорами;
2) целевые значения показателей деятельности СМО;
3) методику оценки показателей деятельности СМО;
4) правила определения перечня СМО-получателей вознаграждения;
5) порядок определения размера выплат СМО-получателям вознаграждения из средств НСЗ, предусмотренных на эти цели.
4. Решение об определении размера средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, направляемых на выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных Договорами, перечня СМО-получателей вознаграждения, размера выплат вознаграждения каждой СМО-получателю принимается Правлением ТФОМС Свердловской области (далее - Правление) по предложению ТФОМС в соответствии с настоящими Правилами.
II. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЫПЛАТ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ
СМО ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРАМИ
5. В соответствии с пунктами 3.6 и 4.6.3 Договоров СМО имеют право на получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Договорами, с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к Договорам.
6. Выплаты вознаграждений за выполнение условий, предусмотренных Договорами, осуществляются СМО:
1) при наличии средств НСЗ ТФОМС Свердловской области;
2) работающим в системе ОМС Свердловской области в течение всего 2013 года;
3) представившим в ТФОМС в установленные сроки достоверные данные по отчетным формам, необходимые для оценки деятельности СМО по итогам года;
4) показавшим наилучший уровень достижения целевых показателей деятельности СМО в отчетном (календарном) году - набравшим не менее 50-ти баллов по результатам оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС.
7. Для осуществления выплат вознаграждений ТФОМС:
1) производит оценку уровня достижения целевых показателей деятельности СМО за отчетный (календарный) год в соответствии с Методикой, определенной настоящими Правилами (раздел IV), на основании сведений, предоставленных в установленные сроки по формам отчетности (Форма № ПГ, Форма-10, Акты проверок, иные сведения, необходимые для оценки СМО) (формы прилагаются);
2) обобщает результаты оценки уровня достижения целевых показателей деятельности СМО по форме "Результат оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год" (раздел V настоящих Правил);
3) имеет право на проверку достоверности сведений, представленных СМО, и при выявлении фактов недостоверной информации - на аннулирование результатов оценки;
4) ежеквартально размещает на официальном сайте ТФОМС принятые от СМО формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";
5) информирует СМО о результате оценки целевых показателей их деятельности в отчетном году (с учетом понижающих баллов) по форме "Результат оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год" (раздел V настоящих Правил). СМО в течение 5 рабочих дней с момента получения данных результатов оценки может письменно обратиться в ТФОМС по возникшим вопросам оценки показателей;
6) по результатам оценки деятельности СМО, утвержденным Правлением, определяет рейтинг СМО и формирует перечень СМО-получателей вознаграждения за отчетный год в соответствии с пунктом 6 настоящих Правил;
7) определяет размер суммы вознаграждений СМО-получателям в соответствии с порядком, определенным настоящими Правилами (раздел III настоящих Правил);
8) информирует СМО о перечне и размере сумм вознаграждений СМО-получателей за выполнение условий, предусмотренных Договорами, утвержденным решением Правления;
9) на основании решения Правления осуществляет перечисление сумм вознаграждения на счета соответствующих СМО-получателей.
III. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА ВЫПЛАТ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ СМО
ИЗ СРЕДСТВ НСЗ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ НА ЭТИ ВЫПЛАТЫ
8. Размер суммы вознаграждения по каждой СМО-получателю определяется исходя из:
1) средств НСЗ ТФОМС, предусмотренных на эти выплаты в размере 1/12 от объема средств на расходы на ведение дела по ОМС по нормативу, полученных всеми СМО в 2013 году в соответствии с Договорами, но не более 5% от общего размера средств НСЗ текущего года (далее - общий премиальный фонд);
2) доли СМО в общем премиальном фонде, которая зависит от:
- уровня достижения целевых показателей деятельности СМО-получателя вознаграждений за оцениваемый год;
- числа СМО-получателей вознаграждения;
- числа лиц, застрахованных в СМО на первое января 2014 года;
- суммы баллов, набранных всеми СМО-получателями вознаграждения.
9. Расчет размера выплат каждой СМО-получателю вознаграждения за счет средств НСЗ определяется по формуле (с округлением до рублей):
при Осмоi >= 50:
Всмоi = ПФнсзсмо x [(Осмоi x Кчi) / SUM (Осмоi X Кчi)],
где:
Всмоi - размер вознаграждения i-й СМО-получателю вознаграждения;
СМОi - СМО из числа СМО-получателей вознаграждения (i = от 0 до n);
n - число СМО-получателей вознаграждения (при Осмоi >= 50);
ПФнсзсмо - общий премиальный фонд;
Осмоi - оценка (балл) i-й СМО-получателя вознаграждения (с учетом понижающих баллов);
Кчi - коэффициент, учитывающий число лиц, застрахованных в СМОi.
Правила определения Кчi:
Число лиц, застрахованных в СМОi на первое января 2014 года
Коэффициент (Кчi)
До 100 тыс.
1
Свыше 100 тыс. до 300 тыс.
1,5
Свыше 300 тыс. до 1000 тыс.
2
От 1000 тыс. и выше
2,5
SUM (Осмоi x Кчi) - сумма баллов, набранных всеми (n) СМО-получателями вознаграждения с учетом коэффициента числа лиц, застрахованных в i-й СМО.
IV. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО
ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА 2013 ГОД
Показатель Целевые значения Методика расчета Формулы расчета <*> max Пони- Критерии балльной Управления
в соответствии показателей оценки достижения балл жаю- оценки показателя (отделы) ТФОМС,
с приложением № 1 целевого показателя щий деятельности СМО ответственные
к Договору балл <**> за оценку
показателя
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Отсутствие Осуществление Определяется исходя +25 КРУ,
в деятельности СМО деятельности СМО: из наличия/отсутствия =
фактов нарушений фактов нарушений Правовое
законодательства обязательств управление,
по ОМС и нарушений по Договору, отраженных
в использовании в Актах проверок: Управление
средств ОМС, организации МЭР,
своевременность 1.1. С соблюдением соблюдение СМО +5 Нарушения
предоставления СМО законодательства обязанностей, указанных отсутствуют - Управление
в установленном по ОМС в Договоре о финансовом 5 баллов, развития
порядке отчетности обеспечении ОМС при наличии ОМС,
в территориальный (за исключением хотя бы одного
фонд обязанностей отдельно нарушения - ФЭУ,
поименованных ниже 0 баллов
в данном пункте) Управление
организации МЭР
соблюдение порядка +2 Нарушения
выдачи полиса ОМС ЗЛ отсутствуют -
(подпункт 1 пункта 2 2 балла,
статьи 38 ФЗ-326; при наличии
пункты 2.3, 2.7 хотя бы одного
Договора) нарушения либо
при отсутствии
выдачи - 0 баллов
соблюдение порядка +3 Нарушения
ведения отсутствуют -
персонифицированного 3 балла,
учета ЗЛ в РС ЕРЗ при наличии
(подпункты 2, 7, 9 хотя бы одного
пункта 2 статьи 38 нарушения либо
ФЗ-326; пункты 2.4 - при отсутствии
2.6, 2.8 Договора) внесения
новых сведений
в РС ЕРЗ -
0 баллов
соблюдение требований +3 Нарушения
законодательства РФ отсутствуют -
по информированию ЗЛ 3 балла,
(подпункт 8 пункта 2 при наличии
статьи 38 ФЗ-326; хотя бы одного
пункты 2.21, 2.22 нарушения -
Договора) 0 баллов
соблюдение требований +2 Нарушения
законодательства РФ отсутствуют -
по рассмотрению 2 балла,
обращений и жалоб при наличии
граждан хотя бы одного
(подпункт 12 пункта 2 нарушения либо
статьи 38 ФЗ-326; при отсутствии
пункт 2.25 Договора, жалоб - 0 баллов
ФЗ-59)
1.2. Без нарушений использование +8 Нарушения
в использовании средств ОМС отсутствуют -
средств ОМС по целевому назначению 8 баллов,
при наличии
хотя бы одного
нарушения -
0 баллов
1.3. С соблюдением своевременное +2 Нарушения
своевременности представление отчетности отсутствуют -
предоставления СМО в ТФОМС 2 балла,
в установленном при наличии
порядке отчетности хотя бы одного
в ТФОМС нарушения -
0 баллов
2. Возможность Наличие Определяется исходя КПВПкд +2 Наличие в 100% Управление
курьерской возможности из доли количества ПВП ДПВПкд = --------- x 100% ПВП - 2 балла; развития ОМС
доставки полисов ОМС СМО, где курьерская КПВПсмо наличие
ОМС застрахованным доставка осуществляется в от 80 до 99,99%
лицам в общем количестве ПВП - 1 балл;
в установленных ПВП ОМС СМО наличие
случаях (лицам на территории СО в менее 80% -
с ограниченными (сведения для расчета 0 баллов
возможностями, представляются СМО
лицам пожилого по запросу ТФОМС
возраста, (форма прилагается)
многодетным
матерям и
иным категориям)
3. Возможность Наличие Определяется исходя КПВПдостИнв +2 -1 Наличие в 100% Управление
беспрепятственного возможности из количества ДдостИнв = ------------- x 100% ПВП - 2 балла; развития ОМС
доступа в СМО лиц обеспеченности ПВП КПВПсмо наличие
с ограниченными от общего количества в от 80 до 99,99%
возможностями ПВП СМО ПВП - 1 балл;
(по данным Актов наличие
проверок ПВП СМО) в менее 80% -
0 баллов;
наличие
в менее 60% -
"-1"
4. Наличие Не оценивается ввиду отсутствия представительств СМО
представителей СМО
в медицинских
организациях
5. Возможность Обеспечение Определяется исходя Куд.обр. +5 -3 отсутствует - Управление
диалога взаимного диалога из доли количества Дуд.конс. = ----------- x 10 тыс. "-3" баллов; организации МЭР
с застрахованными с застрахованными обращений на сайт СМО КЗастрСМО выше среднего (отдел
лицами на сайте лицами застрахованных лиц показателя обеспечения
(рубрика Свердловской области Кобр.СМОвсе по области - защиты прав
"вопрос-ответ") на 10 тыс. Ср.Дконс. = ------------- x 10 тыс. +5 баллов; застрахованных)
застрахованных лиц СМО КЗастрСО ниже среднего -
(Форма ПГ +3 балла;
Табл. 1.1 стр. 1.2 и 0 - 0 баллов.
Акт контроля обеспечения Понижающий бал:
информированности "-2" - в случае
застрахованных лиц) отсутствия
ответа / ответа,
противоречащего
законодательству;
"-1" - в случае
несвоевременного
ответа.
Оценка
осуществляется
на основании
контрольного(ых)
обращения
(в течение
отчетного года)
специалиста ТФОМС
на официальный
сайт СМО
в рубрике
"вопрос-ответ",
направленного
в качестве
проверки
исполнения
обязанности СМО
по осуществлению
рассмотрения
обращений и жалоб
граждан,
подтвержденного Управление
Актом организации МЭР
(отдел
6. Наличие Наличие Определяется исходя Куд.зв. +5 -2 При наличии обеспечения
круглосуточного круглосуточного из доли количества Дуд.зв. = ----------- x 10 тыс. круглосуточного защиты прав
многоканального многоканального обращений (звонков) КЗастрСМО телефона - застрахованных)
телефона, телефона и застрахованных лиц 2 балла.
обеспечивающего обеспечение Свердловской области Кзв.СМОвсе С учетом доли
возможность взаимного диалога на 10 тыс. Ср.Дзв. = ------------ x 10 тыс. количества
обращений граждан с застрахованными застрахованных лиц СМО КЗастрСО удовлетворенных
в режиме ожидания лицами (Форма ПГ звонков:
ответа Табл. 1.1 стр. 1.1 и 0 - 0 баллов;
Акт контроля обеспечения выше среднего
информированности показателя
застрахованных лиц) по области -
3 балла;
средний и ниже
среднего менее
чем в 1,5 раза -
2 балла;
ниже среднего
более чем
в 1,5 раза -
1 балл.
Понижающий бал:
"-2" - в случае
отсутствия
ответа / ответа,
противоречащего
законодательству;
оценка
осуществляется
на основании
контрольного
обращения
(в течение
отчетного года)
специалиста ТФОМС
на телефон
"горячей линии"
СМО в качестве
проверки
исполнения
обязанности СМО
по осуществлению
рассмотрения
обращений и жалоб
граждан,
подтвержденного Управление
Актом организации МЭР
(отдел
7. Изменение Отсутствие Наличие/отсутствие КжалобСМО +6 -3 Отсутствие обеспечения
структуры и обоснованных жалоб обоснованных жалоб ДжалобСМО = ----------- x 10 тыс. обоснованных защиты прав
количества застрахованных лиц застрахованных лиц КЗастрСМО жалоб на действия застрахованных),
поступающих жалоб, на действия СМО и на действия СМО СМО и претензий
в том числе изменение на 10 тыс. Кжалоб ТФОМС ТФОМС на качество Управление
увеличение их структуры застрахованных лиц СМО Коэф1 пред/год = -------------- рассмотрения развития ОМС
количества в СМО обращений: <*>. КжалобСМО жалоб - 3 балла;
при одновременном рост жалоб, С учетом динамики наличие
снижении в ТФОМС, зарегистрированных количества и структуры Кжалоб ТФОМС до 0,3 жалобы
наличие в СМО при жалоб в СМО и ТФОМС Коэф2 отч/год = -------------- на 10 тыс.
обоснованных жалоб одновременном (Форма ПГ КжалобСМО застрахованных -
на действия СМО снижении в ТФОМС. Табл. 1.2 стр. 1, 1 балл;
Отсутствие гр. 3, 4) наличие
претензий ТФОМС более 0,3 жалобы
на качество на 10 тыс.
рассмотрения жалоб застрахованных -
СМО "-2" балла;
наличие претензий
ТФОМС на качество
рассмотрения
жалоб -
"-1" балл.
С учетом динамики
количества и
структуры жалоб
в СМО и ТФОМС:
в случае, если
Коэф2 < Коэф1 -
3 балла;
Коэф2 >= Коэф1 -
0 баллов
8. Доля средств, Обеспечение Доля средств, выделенных НСЗсмо +5 До 10% - ФЭУ (отдел
выделенных устойчивости из НСЗ ТФОМС в общем ДНСЗсмо = ----------- x 100% 5 баллов; финансовых
из нормированного финансовой системы объеме финансирования ФинансСМО от 10% до 12,5% - расчетов
страхового запаса ОМС Свердловской СМО на оплату медуслуг 3 балла; в системе ОМС),
территориального области (целевые средства ОМС) от 12,5% до 15% - КРУ
фонда, (Форма 10) 1 балла;
в общем объеме свыше 15% -
финансирования СМО 0 баллов
9. Доля претензий, Удовлетворение Доля удовлетворенных КолУПдосуд +8 0% - 0 баллов; Управление
удовлетворенных обоснованных претензий ДУПдосуд = ------------ x 10 тыс. (5) выше среднего организации МЭР
в досудебном претензий застрахованных КолЗастрСМО показателя (отдел
порядке, в досудебном и на 10 тыс. по области - обеспечения
и доля исков, судебном порядке застрахованных лиц СМО 5 баллов; защиты прав
удовлетворенных <*> ниже среднего - застрахованных)
в судебном порядке (Форма ПГ 3 балла
Табл. 2.1 стр. 2)
Доля удовлетворенных КолУИсуд 0% - 0 баллов;
исков застрахованных ДУИсуд = ------------- x 10 тыс. (3) выше среднего
на 10 тыс. КолЗастрСМО показателя
застрахованных лиц по области -
СМО <*> Кпрет.СМОвсе 3 балла;
(Форма ПГ Ср.Дпрет. = -------------- x 10 тыс. ниже среднего -
Табл. 2.2 стр. 3) досуд/суд КЗастрСО 1 балл
10. Доля медико- Выполнение Выполнение/невыполнение При ДМЭЭксс - 8% (пл) +11 -5 Выполнение - Управление
экономических в течение плановых объемов МЭЭ, ДМЭЭсзп - 8% (пл) "+2" балла организации МЭР
экспертиз от числа отчетного года ЭКМП (с учетом планов ДМЭЭапп - 0,8% (пл) за каждый вид МП (отдел
страховых случаев нормативных проверок) в течение ДМЭЭсмп - 3% (пл+цел) (АПП, КСС, СЗП, организации
плановых объемов отчетного года СМП). контроля объемов
МЭЭ, ЭКМП (по АПП, (Форма ПГ РеклМЭЭвсе Невыполнение и качества МП
КСС, СЗП, СМП) Табл. 3.3 и 3.6, 3.1 и ДрМЭЭобл = ------------ x 100% плановых объемов в системе ОМС)
от количества 3.2). РееВсе экспертизы
предъявленных Определение финансовой хотя бы одного
страховых случаев результативности РеклМЭЭсмо из видов помощи
(Приказ ФФОМС экспертизы путем ДрМЭЭсмо = ------------ x 100%, (АПП, КСС, СЗП,
от 01.12.2010 отношения рекламационных РееСМО СМП) -
№ 230, сумм в целом (плановая и "-2" балла;
Письмо ФФОМС целевая) по МЭЭ, ЭКМП где: дополнительно:
от 24.12.2012 (по АПП, КСС, СЗП, СМП) РеклМЭЭ - рекламационные суммы по МЭЭ 1) с учетом
№ 9939/30-и) к сумме целевых (по АПП, КСС, СЗП); соблюдения
и соблюдение средств на оплату МП Рее - сумма, предъявленная МО на оплату планов проверок:
согласованных в сравнении МП - при отсутствии
с ТФОМС планов со среднеобластным фактов
11. Доля экспертиз проверок показателем по МЭЭ ПриДЭКМПксс - 5% (пл) +11 -5 несоблюдения -
качества и ЭКМП ДЭКМПсзп - 3% (пл) "+2" балла;
медицинской помощи (Форма ПГ ДЭКМПапп - 0,5% (пл) - при выявлении
от числа страховых Табл. 6, строки 3.2 и ДЭКМПсмп - 1,5% (пл+цел) одного и более
случаев 3.3 по столбцу 4) фактов
РеклЭКМПвсе несоблюдения -
ДрЭКМПобл = ------------- x 100% "-2" балла;
РееВсе 2) с учетом
финансовой
РеклЭКМПсмо результативности
ДрЭКМПсмо = ------------- x 100% экспертизы:
РееСМО - при показателях
выше
где: среднеобластного
РеклЭКМП - рекламационные суммы показателя
по МЭЭ (по АПП, КСС, СЗП); в 1,5 раза -
Срее - сумма, предъявленная МО на оплату "+1" балла;
МП - ниже
среднеобластного
показателя
в 1,5 раза -
"-1" балл
12. Доля экспертиз Достижение доли Доля плановых и ЭКМПсмо +4 20% и более - Управление
качества плановых и целевых целевых ЭКМП СМО Дэкмп = ---------------- x 100% 4 балла; организации МЭР
медицинской помощи ЭКМП от общего в общем количестве (пл+цел) МЭЭсмо+ЭКМПсмо от 10% до 20% - (отдел
в общем объеме количества проведенных СМО 2 балла; организации
проведенных проведенных плановых и целевых менее 10% - контроля объемов
экспертиз плановых и экспертиз 0 баллов и качества МП
целевых экспертиз (МЭЭ и ЭКМП) в системе
в размере (Форма ПГ Табл. 3.3; ОМС)
не менее 20% 3.4; 3.6;
3.7 (стр. 1 гр. 6))
13. Доля Выявление Определяется по видам МП - КСС, АПП, СЗП, СМП: +12 По видам МП:
выявленных нарушений в доле в зависимости 1) АПП -
нарушений не ниже от фактической ВыявлНарушСМО выше среднего
от общего числа среднеобластного среднеобластной ДнарЭКМП = --------------- x 100% (АП на 20% и более -
экспертиз показателя годовой доли смо(пл+цел) КолЭк-зСМО П-2; 2 балла;
по результатам (по видам МП - по плановым и целевым от равен среднему
экспертизы КСС, АПП, СЗП, показателям ЭКМП до 20%
качества СМП) (Форма ПГ Табл. 3.6 и ВыявлНарушСМОвсе от среднего -
медицинской помощи 3.7 - соотношение ДнарЭКМП = ---------------- x 100% КСС - 1 балл;
на 10000 стр. 2.1 к стр. 2) ср.обл.(пл+цел) КолЭк-зСО 3+3; меньше среднего -
застрахованных лиц 0 баллов;
ДнарЭКМПсмо 2) КСС -
Выявление с учетом доли выявленных Дсмо = ----------------- x 100% СЗП - выше среднего
необоснованных дефектов по коду 3.7 ДнарЭКМПср.обл. 2; на 20% и более -
госпитализаций от количества выявленных 3 балла;
(код дефекта 3.7) дефектов (МЭЭ и ЭКМП) Выявл.деф.3.7 от равен до 20%
в общей структуре (МЭЭ+ЭКМП) от среднего -
дефектов Ддеф = ---------------- x 100% СМП - 1 балл;
Выявл.все деф. 2) меньше среднего -
(МЭЭ+ЭКМП) 0 баллов
С учетом доли
выявленных
необоснованных
госпитализаций
в структуре
всех дефектов
(МЭЭ+ЭКМП):
2% и более -
3 балла;
- менее 2% -
0 баллов;
3) СЗП -
выше среднего
на 20% и более -
2 балла;
от равен 20%
от среднего -
1 балл;
меньше среднего -
0 баллов;
4) СМП - выше
среднего на 20% и
более - 2 балла;
от равен 20%
от среднего -
1 балл;
меньше среднего -
0 баллов
14. Доля Достижение доли Доля тематических Тмээ 2 + 2 По каждому виду
тематических тематических экспертиз от числа ДТЭмээ = ------------ x 100% = +4 экспертизы
экспертиз экспертиз плановых экспертиз МЭЭсмо(пл) (МЭЭ, ЭКМП):
от общего числа в общем числе (по МЭЭ и ЭКМП) от 20% и более -
экспертиз на 10000 экспертиз (Форма ПГ, Тэкмп 2 балла;
застрахованных лиц не менее 20% соотношение суммы ДТЭэкмп = ------------- x 100% от 10% до 20% -
стр. 1.1 ЭКМПсмо(пл) 1 балл;
к стр. 1 Табл. 3.3 и менее 10% -
стр. 1.2 0 баллов
к стр. 1 Табл. 3.6)
--------------------------------
<*> - Количество застрахованных лиц определяется по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным (оцениваемым календарным).
<**> - применять округление при оценке показателей N№ 1 - 11 до двух знаков после запятой; 12 - 14 до одного знака после запятой.
V. РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, УКАЗАННЫХ В ПРИЛОЖЕНИИ № 1
К ДОГОВОРАМ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС (ФОРМА)
ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА 2013 ГОД
Код Наименование 1. Отсутствие 8. Доля Общее Реализация прав граждан (ПГ) в части доступности СМО Осуществление контроля объемов, сроков, качества и Общее Рейтинг
СМО СМО / в средств, коли- и работы с застрахованными лицами условий предоставления МП застрахованным лицам в МО коли- (место)
Показатели деятельности выделен- чество чество СМО
СМО фактов ных баллов 2. Возмож- 3. Возмож- 4. Наличие 5. Возмож- 6. Наличие 7. Изменение 9. Доля Общее 10. Доля 11. Доля 12. Доля 13. Доля 14. Общее баллов
нарушений из НСЗ ность ность представи- ность круглосу- структуры и претензий, коли- МЭЭ ЭКМП ЭКМП выявленных Доля коли- по
законодатель- ТФОМС, курьерской беспрепят- телей СМО диалога точного количества удовлет- чество от числа от числа в общем нарушений темати- чество СМО
ства по ОМС в общем доставки ственного в медицин- с застра- многока- поступающих воренных баллов страховых страховых объеме от общего ческих баллов
и нарушений объеме полисов ОМС доступа ских хованными нального жалоб, в досудеб- случаев случаев прове- числа экспер-
в использова- финанси- застрахо- в СМО лиц организа- лицами телефона, в том числе ном денных экспертиз тиз
нии средств рования ванным с ограни- циях на сайте обеспечи- увеличение порядке, экспер- по резуль- от
ОМС, СМО лицам ченными (рубрика вающего их количества и доля тиз татам ЭКМП общего
своевремен- в установ- возможнос- "вопрос- возмож- в СМО при исков, на 10000 числа
ность ленных тями ответ") ность одновременном удовлет- застрахо- экспер-
предоставле- случаях обращений снижении воренных ванных лиц тиз
ния СМО в (лицам граждан в ТФОМС, в судебном
установленном с ограни- в режиме наличие порядке
порядке ченными ожидания обоснованных
отчетности возможнос- ответа жалоб
в ТФОМС тями, лицам на действия
пожилого СМО
возраста,
многодетным
матерям и
иным
категориям)
max 25 5 30 2 2 - 5 5 6 8 28 11 11 4 12 4 42 100
количество
баллов
понижающий -1 -3 -2 -3 -9 -5 -5 -10 -19
балл
СМО1
...
СМОi
Приложение № 1
к Правилам
выплаты вознаграждений СМО
за выполнение в 2013 году условий,
предусмотренных договорами
о финансовом обеспечении ОМС
ИНФОРМАЦИЯ <*>
О НАЛИЧИИ ВОЗМОЖНОСТИ КУРЬЕРСКОЙ ДОСТАВКИ ПОЛИСОВ ОМС
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В УСТАНОВЛЕННЫХ СЛУЧАЯХ
(ЛИЦАМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ, ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА, МНОГОДЕТНЫМ МАТЕРЯМ И ИНЫМ КАТЕГОРИЯМ)
В ____ ГОДУ
ПО СОСТОЯНИЮ НА "___" ______________ Г.
По страховой медицинской организации: _________________________
(наименование СМО) (код)
Код пункта выдачи полисов (ПВП)
Наличие
Количество случаев доставки в отчетном году
Регламентирующий документ СМО
Примечание (Способ доставки, информированность граждан о наличии возможности и т.д.)
1
2
3
4
5
Перечисляются все ПВП СМО, осуществляющие деятельность в 2013 году
Указывается:
1 - при наличии;
0 - при отсутствии
Руководитель страховой медицинской организации:
________________________________
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
--------------------------------
<*> представляется СМО по запросу ТФОМС не реже одного раза в год в бумажной и электронной форме (файл формата Excel).
Приложение № 2
к Правилам
выплаты вознаграждений СМО
за выполнение в 2013 году условий,
предусмотренных договорами
о финансовом обеспечении ОМС
АКТ № ______ ОТ ____________ (ДАТА)
КОНТРОЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Наименование СМО, где проводится контроль
_________________________________________
Перечень выявленных нарушений:
Наименование нарушения
Да/нет
Отсутствие ответа на обращение на сайте в рубрике "вопрос-ответ"
Увеличение сроков рассмотрения обращения на сайте в рубрике "вопрос-ответ" (более 5 рабочих дней)
Ответ на сайте в рубрике "вопрос-ответ", противоречащий законодательству РФ
Отсутствие ответа на обращение по телефону "горячей линии"
Ответ по телефону "горячей линии", противоречащий законодательству РФ
Ф.И.О. специалиста ТФОМС _______________________
Подпись специалиста ТФОМС, проводившего проверку ______________
Начальник УОМЭР ТФОМС _____________ (подпись) _________________ (Ф.И.О.)
М.П.
С Актом ознакомлен:
Руководитель СМО _______________________________
_____________ (подпись) _______________ (Ф.И.О.)
Дата ______________ 201_ г.
------------------------------------------------------------------