Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 N 345 "Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 сентября 2013 г. № 345
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
ПРОВОДИМОГО ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), в части оформления результатов повторного контроля, проводимого ТФОМС Свердловской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.09.2013:
1) форму "Претензия к медицинской организации" (прилагается);
2) форму "Претензия к страховой медицинской организации" (прилагается);
3) Форму "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) / экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП)" (прилагается);
4) инструкцию по заполнению формы "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" (прилагается);
5) форму "Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" (прилагается).
2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС (Берестецкий Е.Р.):
1) с 01.09.2013 обеспечить оформление результатов повторного контроля ТФОМС Свердловской области по формам, утвержденным настоящим Приказом;
2) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при проведении и оформлении результатов реэкспертизы;
3) направлять в отдел финансовых расчетов в системе ОМС со служебной запиской:
- информацию о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП по форме, утвержденной подпунктом 5 пункта 1 настоящего Приказа, для расчета сумм финансовых санкций;
- для оформления претензий к страховым медицинским организациям - копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями;
4) направлять в межмуниципальные филиалы ТФОМС Свердловской области для оформления претензий к медицинским организациям копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.
3. Начальнику отдела финансовых расчетов в системе ОМС (Кокшарова Н.Г.):
1) обеспечить расчет сумм финансовых санкций на основании информации и служебной записки, полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с подпунктом 3 пункта 2 настоящего Приказа;
2) оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в страховые медицинские организации;
3) своевременно и в полном объеме отражать денежные средства, поступающие от медицинских организаций и страховых медицинских организаций в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области средствами ИАС-4 "А55 Денсредства ИД";
4) осуществлять мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области;
5) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при оформлении претензий к медицинским организациям.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) с 01.09.2013 оформлять результаты повторного контроля ТФОМС Свердловской области актами по форме, утвержденной настоящим Приказом;
2) по результатам реэкспертизы с выявленными нарушениями, оформленными актом (с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями), оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в медицинские организации;
3) после получения уведомлений от медицинских организаций об исполнении по претензиям направлять со служебной запиской вторые экземпляры претензий и копии платежных поручений в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций при отражении информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области руководствоваться Приказом ТФОМС Свердловской области от 06.08.2013 № 298 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 10.01.2013 № 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения территориальной программы ОМС с 01.01.2013".
6. С 01.09.2013 считать утратившими силу формы "Финансовая претензия к медицинской организации по результатам повторной экспертизы", "Финансовая претензия к страховой медицинской организации", "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" с приложениями, утвержденные Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.06.2013 № 235.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Главному врачу
_________________
(наименование МО)
ПРЕТЕНЗИЯ
К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№ ______ от _________
(по основному счету / по счету на содержание)
(подчеркнуть)
На основании акта(ов) реэкспертизы, в соответствии с пунктами 48, 49
Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред.
Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), подлежит возврату медицинской
организацией ____________________ (наименование) из средств обязательного
медицинского страхования в бюджет ТФОМС Свердловской области необоснованно
оплаченная за медицинскую помощь сумма:
Отчетный Условия № Дата Реэкспертиза № акта Дата Сумма,
период оказания счета счета (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы акта подлежащая
медпомощи реэкспертизы возврату
(стационар, в бюджет
СЗП, АПП, ТФОМС,
СМП) руб.
ИТОГО X X X X X X
Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить денежные средства в сумме ______ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата) по основному счету / счету на содержание, отчетный период, условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС.
2. Направить в адрес ______________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на _____ листах.
Директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области
М.П.
Исполнитель
Телефон
Дата получения медицинской организацией
Входящий номер
Подпись ответственного лица
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
_____________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________
(наименование СМО)
ПРЕТЕНЗИЯ
К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№ _______ от _________
На основании пункта 38 Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), утвержденного
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011
№ 144), комиссией ТФОМС Свердловской области в составе ________ (должность)
________________ (Ф.И.О.), ______________ (должность) ____________ (Ф.И.О.)
за период с "__" ___________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. осуществлен
контроль за деятельностью страховой медицинской организации _______________
_________________________________________.
(наименование СМО)
На основании акта(ов) реэкспертизы:
1. В соответствии с пунктом 11.1 приложения № 3 к договору финансового
обеспечения ОМС от _____________ № ___ подлежит перечислению из собственных
средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет
ТФОМС Свердловской области 10% от суммы, необоснованно оплаченной за
медицинскую помощь:
Наименование Код Отчетный Условия Реэкспертиза № акта Дата акта Необоснованно Сумма
МО период оказания (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы реэкспертизы оплаченная сумма, финансовых
медпомощи руб. санкций,
(стационар, руб.
СЗП, АПП, по по счету
СМП) основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
ИТОГО X X X X X X
2. Подлежит восстановлению медицинским организациям отдельными платежными поручениями необоснованно удержанная сумма:
Наименование Код Отчетный оказания № Дата № счета Дата счета Реэкспертиза № акта Дата акта Необоснованно
МО период медпомощи основного основного на на (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы реэкспертизы удержанная сумма,
(стационар, счета счета содержание содержание руб.
СЗП, АПП,
СМП) по по счету
основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
ИТОГО X X X X X X X X X X
3. В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору финансового обеспечения ОМС от _______ № __________ подлежит перечислению из собственных средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет ТФОМС Свердловской области 10% от суммы средств на ведение дела:
№ акта Дата акта Платежное Сумма средств Сумма
реэкспертизы реэкспертизы поручение, на ведение финансовых
подтверждающее факт дела санкций
необоснованного за период, в размере 10%
снятия денежных в котором от суммы
средств допущены средств
нарушения, на ведение
№ Дата руб. дела, руб.
итого X X X
В соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от ___________ № ________ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить денежные средства в сумме _________________ руб. (финансовые санкции) на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), финансовые санкции по реэкспертизе МЭЭ/ЭКМП, сумма финансовых санкций.
2. Перечислить денежные средства в размере необоснованно удержанных сумм медицинским организациям отдельными платежными поручениями.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, отчетный период, суммы восстановления оплаты медицинской помощи (по основному счету / счету на содержание).
3. Направить в адрес дирекции ТФОМС Свердловской области (отдел финансовых расчетов в системе ОМС финансово-экономического управления) уведомление об исполнении претензии с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на ______ листах.
Директор ТФОМС
Свердловской области
М.П.
Исполнитель
Телефон
Дата получения страховой медицинской организацией
Входящий номер
Подпись ответственного лица
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ МЭЭ/ЭКМП
Наименование СМО _____________________ Код ____
Дата проведения
реэкспертизы с "__" ___________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Проверяемый период с "__" ___________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Таблица 1
ИНФОРМАЦИЯ
О РАЗМЕРЕ СРЕДСТВ, НЕОБОСНОВАННО ОПЛАЧЕННЫХ СМО
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ И ПОДЛЕЖАЩИХ ПЕРЕЧИСЛЕНИЮ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В БЮДЖЕТ ТФОМС
Наименование Код Отчетный Условия Реэкспертиза № акта Дата акта № и дата № и дата Необоснованно
МО период оказания (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы реэкспертизы основного счета на оплаченная СМО сумма,
медпомощи счета содержание руб.
(стационар,
СЗП, АПП, № Дата № Дата по по счету
СМП) основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
Итого
Таблица 2
ИНФОРМАЦИЯ
О РАЗМЕРЕ СРЕДСТВ, НЕОБОСНОВАННО УДЕРЖАННЫХ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ СМО И ПОДЛЕЖАЩИХ
ВОССТАНОВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
Наименование Код Отчетный Условия Реэкспертиза № и дата № и дата № и дата № и дата № акта Дата акта Необоснованно
МО период оказания (МЭЭ/ЭКМП) основного счета на платежного платежного реэкспертизы реэкспертизы удержанная сумма,
медпомощи счета содержание поручения поручения руб.
(стационар, (основной (счет на
СЗП, АПП, счет) содержание)
СМП)
№ Дата № Дата № Дата № Дата по по счету
основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
Итого
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
АКТ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ / ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <1>
(нужное подчеркнуть)
№ ____ от "___" __________ 201_ г.
На основании Приказа директора ТФОМС Свердловской области (название)
от "___" __________ 201_ г. № ____ экспертами (специалист-эксперт / эксперт
качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть):
____________ (должность) ________________________ (Ф.И.О.) _________ (код),
____________ (должность) ________________________ (Ф.И.О.) _________ (код),
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО __________________________________________________________.
(наименование СМО)
Адрес местонахождения СМО _____________________________________________
Даты проведения проверки с "__" _________ 201_ г. по "__" _________
201_ г.
Проверка проведена за период с "___" __________ 201_ г. по "___"
__________ 201_ г.
в медицинской организации ________________________________________________.
(наименование медицинской организации, город, район)
Принято к оплате ____ случаев предоставления медицинской помощи застрахованным, из них: стационарной помощи - ____, медицинской помощи в дневном стационаре - ____, амбулаторно-поликлинической помощи - ____, скорой медицинской помощи - ____.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ____ случаев (%), из них: стационарной помощи - ____ случаев (%), медицинской помощи в дневном стационаре - ____ случаев (%), амбулаторно-поликлинической помощи - ____ случаев (%), скорой медицинской помощи - ____ случаев (%).
При этом СМО выявлено ________ случаев (%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза ____ случаев (%).
1) Экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в ____ случаях (%) - Приложение 1.1;
2) в _____ случаях (%) выявлены разногласия с экспертизой СМО, не приведшие к изменению стоимости оказанной медицинской помощи, - Приложение 1.2.
2. По _____ случаям (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но невыявленные / выявленные в неполном объеме СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), - Приложение 2.
Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (по основному счету / счету на содержание) _______ руб.
Сумма финансовых санкций ______ руб.
3. По _____ случаям (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), - Приложение 3.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (по основному счету / счету на содержание) ______ руб.
4. Выводы:
Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), в _____ случаях (%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм - Приложение 4.
5. Предложения:
1) подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере (по основному счету / счету на содержание) ______ руб.;
2) подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС (финансовые санкции) сумма в размере _____ руб. (10% от необоснованно оплаченной за медицинскую помощь суммы);
3) подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма в размере (по основному счету / счету на содержание) _______________ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
___________ Ф.И.О. ___________________ подпись
___________ Ф.И.О. ___________________ подпись
Директор ТФОМС Свердловской области
(директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области)
___________ подпись ___________________ Ф.И.О.
С актом ознакомлены:
Руководитель медицинской организации
___________ подпись ___________________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Руководитель страховой медицинской организации
___________ подпись ___________________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
--------------------------------
<1> По случаям реэкспертизы ТФОМС с изменением стоимости оказанной медицинской помощи: при проведении медико-экономической экспертизы - с приложением актов медико-экономической экспертизы, при проведении экспертизы качества медицинской помощи - с приложением экспертных заключений оценки качества медицинской помощи.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 1.1
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
СОВПАВШИЕ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭКСПЕРТИЗЫ СМО
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Даты Код
п/п полиса пациента болезни / начала окончания посещений МЭС /
ОМС № ТАП / лечения лечения (АПП) / посещения /
№ карты вызовов / вызова
вызова (СМП)
1 2 3 4 5 6 7 8
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 1.2
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ РАЗНОГЛАСИЯМИ С ЭКСПЕРТИЗОЙ СМО,
НЕ ПРИВЕДШИМИ К ИЗМЕНЕНИЮ СТОИМОСТИ
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Даты Код МЭС / Код Код дефекта
п/п полиса пациента болезни / начала окончания посещений посещения / дефекта (реэкспертиза
ОМС № ТАП / лечения лечения (АПП) / вызова (СМО) ТФОМС)
№ карты вызовов
вызова (СМП)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 2
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ С ВЫЯВЛЕННЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
НО НЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ / ВЫЯВЛЕННЫЕ В НЕПОЛНОМ ОБЪЕМЕ
СМО ПРИ МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
Данные об оказанной медицинской помощи Предъявлено к оплате Экспертиза СМО Реэкспертиза ТФОМС
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Дата Отчет- Код МЭС / № Дата Предъяв- № Дата Предъяв- Код Сумма Сумма Код Необосно- Необосно- Пункт Сумма
п/п полиса пациента болезни / начала окон- посещения ный посещения / основ- основ- лено счета счета лено дефекта удержания удержания дефекта ванно ванно перечня финан-
ОМС № ТАП / лечения чания (АПП) / период вызова ного ного к оплате на на к оплате (СМО) по основ- по счету (реэкс- оплаченная оплаченная нарушений совых
№ карты лечения вызова счета счета по содер- содер- по счету ному на содер- пертиза) сумма по сумма договора санкций
вызова (СМП) основ- жание жание на счету, жание, основному по счету финан- за счет
ному содер- руб. руб. счету, на содер- сового собственн.
счету, жание, руб. жание, обеспе- средств
руб. руб. руб. чения ОМС СМО, руб.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11.1
Итого x
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 3
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ С ВЫЯВЛЕННЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ СМО ПРИ МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть)
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
Данные об оказанной медицинской помощи Предъявлено к оплате Экспертиза СМО Реэкспертиза ТФОМС
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Дата Отчет- Код МЭС / № Дата Предъяв- № Дата Предъяв- Код № Дата Сумма № Дата Сумма Код Необосно- Необосно-
п/п полиса пациента болезни / начала окон- посещения ный посещения / основ- основ- лено счета счета лено дефекта платеж- платеж- удержания платеж- платеж- удержания дефекта ванно ванно
ОМС № ТАП / лечения чания (АПП) / период вызова ного ного к оплате на на к оплате ного ного по основ- ного ного по счету (реэкс- оплаченная оплаченная
№ карты лечения вызова счета счета по содер- содер- по счету пору- пору- ному пору- пору- на содер- пертиза) сумма по сумма
вызова (СМП) основ- жание жание на чения чения счету, чения чения жание, основному по счету
ному содер- руб. руб. счету, на содер-
счету, жание, руб. жание,
руб. руб. руб.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Итого
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 4
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ СМО
В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть)
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
№ Наименование Коды Нарушения, Нарушения, Нарушении в оплате МП
п/п нарушения дефектов выявленные признанные по результатам реэкспертизы
ТФОМС ТФОМС
необосно- Необоснованно Необоснованно
ванными оплаченная удержанная
сумма, руб. сумма, руб.
абс. % от абс. % от по по по по
стр. 9 стр. 9 основ- счету основ- счету
гр. 4 гр. 6 ному на ному на
счету содер- счету содер-
жание жание
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация строк в таблице дана в соответствии с официальным текстом
документа.
------------------------------------------------------------------
2 нарушения 3.2.1 -
в выполнении 3.2.2;
мероприятий 3.3.1
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
не повлиявшие
на состояние
здоровья ЗЛ
3 нарушения 3.2.3;
в выполнении 3.3.2
мероприятий
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
повлиявшие
на состояние
здоровья ЗЛ
2 нарушения 3.2.4 -
в выполнении 3.2.5
мероприятий
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
приведшие
к инвалидности /
летальному
исходу
4 необоснованное 3.4 -
несоблюдение 3.6;
сроков оказания 3.9;
медицинской 3.10
помощи
5 нарушения, 3.7
связанные
с необоснованной
госпитализацией
3 нарушения, 3.11
обусловившие
развитие
ятрогенного
заболевания ЗЛ
6 нарушения 3.12
в выполнении
мероприятий
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
связанные
с назначением
лекарственной
терапии
7 дефекты 4.2
оформления
и ведения
первичной
документации
4 несоответствие 4.6.1 -
данных первичной 4.6.2
документации
данным счетов
(реестра счетов)
8 прочие нарушения прочие
коды
дефектов
9 Итого по МО x
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ / ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Акт оформляется на одном листе с двух сторон.
2. В преамбуле акта указывается приказ ТФОМС Свердловской области, определяющий проверяемый период, даты проведения проверки, цели и задачи проверки.
3. Даты проведения проверки и проверяемый период указываются в соответствии с приказом ТФОМС Свердловской области.
4. Количество принятых к оплате случаев и случаев, проэкспертированных страховой медицинской организацией, указывается в совокупности за отчетные периоды, составляющие проверяемый период.
5. В приложение 1.1 включаются случаи реэкспертизы при отсутствии разногласий с экспертизой страховой медицинской организации.
6. В приложение 1.2 включаются случаи с разногласиями (со сменой кода дефекта), не приведшими к изменению стоимости оказанной медицинской помощи.
7. В приложение 2 включаются случаи оказания медицинской помощи с нарушениями, допущенными медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией, либо выявленные в неполном объеме (случаи реэкспертизы с применением финансово более значимых кодов дефектов) <1>.
--------------------------------
<1> В том числе случаи, по которым медицинской организацией без объективных причин не была представлена первичная медицинская документация (код дефекта 4.1). По данным случаям формируется сумма, необоснованно оплаченная за медицинскую помощь, но финансовые санкции к страховой медицинской организации не применяются.
В строке "Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма" указывается итоговая сумма из приложения 2 (по основному счету и счету на содержание), в строке "Сумма финансовых санкций" - 10% от необоснованно оплаченной суммы (сумма по основному счету + сумма на содержание).
8. В приложение 3 включаются случаи реэкспертизы с применением финансово менее значимых кодов дефектов и/или с признанием выявленных страховой медицинской организацией нарушений необоснованными.
Итоговая сумма из приложения 3 указывается в строке "Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (по основному счету / счету на содержание)".
9. По случаям с расхождением результатов экспертизы СМО и реэкспертизы ТФОМС, сопровождающимся изменением стоимости оказанной медицинской помощи (приложения 2 и 3), при проведении медико-экономической экспертизы прилагаются акты медико-экономической экспертизы, при проведении экспертизы качества медицинской помощи - экспертные заключения оценки качества медицинской помощи.
10. В графу "Нарушения, выявленные ТФОМС" приложения 4 в соответствии с группами включаются случаи реэкспертизы с нарушениями (кодами дефектов), выявленными ТФОМС, но не выявленными СМО.
В графу "Нарушения, признанные ТФОМС необоснованными" приложения 4 в соответствии с группами включаются нарушения (коды дефектов), выявленные СМО, но признанные реэкспертизой ТФОМС необоснованными (в том числе с применением финансово менее значимых кодов дефектов).
11. В пункте 4 в строке "Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" указывается совокупность случаев реэкспертизы из приложений 2 и 3 (за исключением случаев с применением кода дефекта 4.1).
12. В подпункте 1 пункта 5 указывается значение строки "Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма" (по основному счету / счету на содержание).
13. В подпункте 2 пункта 5 указывается значение строки "Сумма финансовых санкций".
14. В подпункте 3 пункта 5 указывается значение строки "Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма" (по основному счету / счету на содержание).
------------------------------------------------------------------
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 сентября 2013 г. № 345
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
ПРОВОДИМОГО ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), в части оформления результатов повторного контроля, проводимого ТФОМС Свердловской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.09.2013:
1) форму "Претензия к медицинской организации" (прилагается);
2) форму "Претензия к страховой медицинской организации" (прилагается);
3) Форму "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) / экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП)" (прилагается);
4) инструкцию по заполнению формы "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" (прилагается);
5) форму "Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" (прилагается).
2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС (Берестецкий Е.Р.):
1) с 01.09.2013 обеспечить оформление результатов повторного контроля ТФОМС Свердловской области по формам, утвержденным настоящим Приказом;
2) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при проведении и оформлении результатов реэкспертизы;
3) направлять в отдел финансовых расчетов в системе ОМС со служебной запиской:
- информацию о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП по форме, утвержденной подпунктом 5 пункта 1 настоящего Приказа, для расчета сумм финансовых санкций;
- для оформления претензий к страховым медицинским организациям - копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями;
4) направлять в межмуниципальные филиалы ТФОМС Свердловской области для оформления претензий к медицинским организациям копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.
3. Начальнику отдела финансовых расчетов в системе ОМС (Кокшарова Н.Г.):
1) обеспечить расчет сумм финансовых санкций на основании информации и служебной записки, полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с подпунктом 3 пункта 2 настоящего Приказа;
2) оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в страховые медицинские организации;
3) своевременно и в полном объеме отражать денежные средства, поступающие от медицинских организаций и страховых медицинских организаций в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области средствами ИАС-4 "А55 Денсредства ИД";
4) осуществлять мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области;
5) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при оформлении претензий к медицинским организациям.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) с 01.09.2013 оформлять результаты повторного контроля ТФОМС Свердловской области актами по форме, утвержденной настоящим Приказом;
2) по результатам реэкспертизы с выявленными нарушениями, оформленными актом (с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями), оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в медицинские организации;
3) после получения уведомлений от медицинских организаций об исполнении по претензиям направлять со служебной запиской вторые экземпляры претензий и копии платежных поручений в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций при отражении информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области руководствоваться Приказом ТФОМС Свердловской области от 06.08.2013 № 298 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 10.01.2013 № 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения территориальной программы ОМС с 01.01.2013".
6. С 01.09.2013 считать утратившими силу формы "Финансовая претензия к медицинской организации по результатам повторной экспертизы", "Финансовая претензия к страховой медицинской организации", "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" с приложениями, утвержденные Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.06.2013 № 235.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Главному врачу
_________________
(наименование МО)
ПРЕТЕНЗИЯ
К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№ ______ от _________
(по основному счету / по счету на содержание)
(подчеркнуть)
На основании акта(ов) реэкспертизы, в соответствии с пунктами 48, 49
Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред.
Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), подлежит возврату медицинской
организацией ____________________ (наименование) из средств обязательного
медицинского страхования в бюджет ТФОМС Свердловской области необоснованно
оплаченная за медицинскую помощь сумма:
Отчетный Условия № Дата Реэкспертиза № акта Дата Сумма,
период оказания счета счета (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы акта подлежащая
медпомощи реэкспертизы возврату
(стационар, в бюджет
СЗП, АПП, ТФОМС,
СМП) руб.
ИТОГО X X X X X X
Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить денежные средства в сумме ______ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата) по основному счету / счету на содержание, отчетный период, условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС.
2. Направить в адрес ______________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на _____ листах.
Директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области
М.П.
Исполнитель
Телефон
Дата получения медицинской организацией
Входящий номер
Подпись ответственного лица
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
_____________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________
(наименование СМО)
ПРЕТЕНЗИЯ
К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№ _______ от _________
На основании пункта 38 Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), утвержденного
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011
№ 144), комиссией ТФОМС Свердловской области в составе ________ (должность)
________________ (Ф.И.О.), ______________ (должность) ____________ (Ф.И.О.)
за период с "__" ___________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. осуществлен
контроль за деятельностью страховой медицинской организации _______________
_________________________________________.
(наименование СМО)
На основании акта(ов) реэкспертизы:
1. В соответствии с пунктом 11.1 приложения № 3 к договору финансового
обеспечения ОМС от _____________ № ___ подлежит перечислению из собственных
средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет
ТФОМС Свердловской области 10% от суммы, необоснованно оплаченной за
медицинскую помощь:
Наименование Код Отчетный Условия Реэкспертиза № акта Дата акта Необоснованно Сумма
МО период оказания (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы реэкспертизы оплаченная сумма, финансовых
медпомощи руб. санкций,
(стационар, руб.
СЗП, АПП, по по счету
СМП) основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
ИТОГО X X X X X X
2. Подлежит восстановлению медицинским организациям отдельными платежными поручениями необоснованно удержанная сумма:
Наименование Код Отчетный оказания № Дата № счета Дата счета Реэкспертиза № акта Дата акта Необоснованно
МО период медпомощи основного основного на на (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы реэкспертизы удержанная сумма,
(стационар, счета счета содержание содержание руб.
СЗП, АПП,
СМП) по по счету
основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
ИТОГО X X X X X X X X X X
3. В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору финансового обеспечения ОМС от _______ № __________ подлежит перечислению из собственных средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет ТФОМС Свердловской области 10% от суммы средств на ведение дела:
№ акта Дата акта Платежное Сумма средств Сумма
реэкспертизы реэкспертизы поручение, на ведение финансовых
подтверждающее факт дела санкций
необоснованного за период, в размере 10%
снятия денежных в котором от суммы
средств допущены средств
нарушения, на ведение
№ Дата руб. дела, руб.
итого X X X
В соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от ___________ № ________ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить денежные средства в сумме _________________ руб. (финансовые санкции) на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), финансовые санкции по реэкспертизе МЭЭ/ЭКМП, сумма финансовых санкций.
2. Перечислить денежные средства в размере необоснованно удержанных сумм медицинским организациям отдельными платежными поручениями.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, отчетный период, суммы восстановления оплаты медицинской помощи (по основному счету / счету на содержание).
3. Направить в адрес дирекции ТФОМС Свердловской области (отдел финансовых расчетов в системе ОМС финансово-экономического управления) уведомление об исполнении претензии с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на ______ листах.
Директор ТФОМС
Свердловской области
М.П.
Исполнитель
Телефон
Дата получения страховой медицинской организацией
Входящий номер
Подпись ответственного лица
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ МЭЭ/ЭКМП
Наименование СМО _____________________ Код ____
Дата проведения
реэкспертизы с "__" ___________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Проверяемый период с "__" ___________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Таблица 1
ИНФОРМАЦИЯ
О РАЗМЕРЕ СРЕДСТВ, НЕОБОСНОВАННО ОПЛАЧЕННЫХ СМО
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ И ПОДЛЕЖАЩИХ ПЕРЕЧИСЛЕНИЮ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В БЮДЖЕТ ТФОМС
Наименование Код Отчетный Условия Реэкспертиза № акта Дата акта № и дата № и дата Необоснованно
МО период оказания (МЭЭ/ЭКМП) реэкспертизы реэкспертизы основного счета на оплаченная СМО сумма,
медпомощи счета содержание руб.
(стационар,
СЗП, АПП, № Дата № Дата по по счету
СМП) основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
Итого
Таблица 2
ИНФОРМАЦИЯ
О РАЗМЕРЕ СРЕДСТВ, НЕОБОСНОВАННО УДЕРЖАННЫХ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ СМО И ПОДЛЕЖАЩИХ
ВОССТАНОВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
Наименование Код Отчетный Условия Реэкспертиза № и дата № и дата № и дата № и дата № акта Дата акта Необоснованно
МО период оказания (МЭЭ/ЭКМП) основного счета на платежного платежного реэкспертизы реэкспертизы удержанная сумма,
медпомощи счета содержание поручения поручения руб.
(стационар, (основной (счет на
СЗП, АПП, счет) содержание)
СМП)
№ Дата № Дата № Дата № Дата по по счету
основному на
счету содержание
МО 1
МО 2
Итого
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
АКТ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ / ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <1>
(нужное подчеркнуть)
№ ____ от "___" __________ 201_ г.
На основании Приказа директора ТФОМС Свердловской области (название)
от "___" __________ 201_ г. № ____ экспертами (специалист-эксперт / эксперт
качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть):
____________ (должность) ________________________ (Ф.И.О.) _________ (код),
____________ (должность) ________________________ (Ф.И.О.) _________ (код),
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО __________________________________________________________.
(наименование СМО)
Адрес местонахождения СМО _____________________________________________
Даты проведения проверки с "__" _________ 201_ г. по "__" _________
201_ г.
Проверка проведена за период с "___" __________ 201_ г. по "___"
__________ 201_ г.
в медицинской организации ________________________________________________.
(наименование медицинской организации, город, район)
Принято к оплате ____ случаев предоставления медицинской помощи застрахованным, из них: стационарной помощи - ____, медицинской помощи в дневном стационаре - ____, амбулаторно-поликлинической помощи - ____, скорой медицинской помощи - ____.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ____ случаев (%), из них: стационарной помощи - ____ случаев (%), медицинской помощи в дневном стационаре - ____ случаев (%), амбулаторно-поликлинической помощи - ____ случаев (%), скорой медицинской помощи - ____ случаев (%).
При этом СМО выявлено ________ случаев (%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза ____ случаев (%).
1) Экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в ____ случаях (%) - Приложение 1.1;
2) в _____ случаях (%) выявлены разногласия с экспертизой СМО, не приведшие к изменению стоимости оказанной медицинской помощи, - Приложение 1.2.
2. По _____ случаям (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но невыявленные / выявленные в неполном объеме СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), - Приложение 2.
Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (по основному счету / счету на содержание) _______ руб.
Сумма финансовых санкций ______ руб.
3. По _____ случаям (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), - Приложение 3.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (по основному счету / счету на содержание) ______ руб.
4. Выводы:
Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), в _____ случаях (%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм - Приложение 4.
5. Предложения:
1) подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере (по основному счету / счету на содержание) ______ руб.;
2) подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС (финансовые санкции) сумма в размере _____ руб. (10% от необоснованно оплаченной за медицинскую помощь суммы);
3) подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма в размере (по основному счету / счету на содержание) _______________ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
___________ Ф.И.О. ___________________ подпись
___________ Ф.И.О. ___________________ подпись
Директор ТФОМС Свердловской области
(директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области)
___________ подпись ___________________ Ф.И.О.
С актом ознакомлены:
Руководитель медицинской организации
___________ подпись ___________________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Руководитель страховой медицинской организации
___________ подпись ___________________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
--------------------------------
<1> По случаям реэкспертизы ТФОМС с изменением стоимости оказанной медицинской помощи: при проведении медико-экономической экспертизы - с приложением актов медико-экономической экспертизы, при проведении экспертизы качества медицинской помощи - с приложением экспертных заключений оценки качества медицинской помощи.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 1.1
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
СОВПАВШИЕ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭКСПЕРТИЗЫ СМО
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Даты Код
п/п полиса пациента болезни / начала окончания посещений МЭС /
ОМС № ТАП / лечения лечения (АПП) / посещения /
№ карты вызовов / вызова
вызова (СМП)
1 2 3 4 5 6 7 8
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 1.2
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ РАЗНОГЛАСИЯМИ С ЭКСПЕРТИЗОЙ СМО,
НЕ ПРИВЕДШИМИ К ИЗМЕНЕНИЮ СТОИМОСТИ
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Даты Код МЭС / Код Код дефекта
п/п полиса пациента болезни / начала окончания посещений посещения / дефекта (реэкспертиза
ОМС № ТАП / лечения лечения (АПП) / вызова (СМО) ТФОМС)
№ карты вызовов
вызова (СМП)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 2
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ С ВЫЯВЛЕННЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
НО НЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ / ВЫЯВЛЕННЫЕ В НЕПОЛНОМ ОБЪЕМЕ
СМО ПРИ МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
Данные об оказанной медицинской помощи Предъявлено к оплате Экспертиза СМО Реэкспертиза ТФОМС
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Дата Отчет- Код МЭС / № Дата Предъяв- № Дата Предъяв- Код Сумма Сумма Код Необосно- Необосно- Пункт Сумма
п/п полиса пациента болезни / начала окон- посещения ный посещения / основ- основ- лено счета счета лено дефекта удержания удержания дефекта ванно ванно перечня финан-
ОМС № ТАП / лечения чания (АПП) / период вызова ного ного к оплате на на к оплате (СМО) по основ- по счету (реэкс- оплаченная оплаченная нарушений совых
№ карты лечения вызова счета счета по содер- содер- по счету ному на содер- пертиза) сумма по сумма договора санкций
вызова (СМП) основ- жание жание на счету, жание, основному по счету финан- за счет
ному содер- руб. руб. счету, на содер- сового собственн.
счету, жание, руб. жание, обеспе- средств
руб. руб. руб. чения ОМС СМО, руб.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11.1
Итого x
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 3
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ С ВЫЯВЛЕННЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ СМО ПРИ МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть)
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
Данные об оказанной медицинской помощи Предъявлено к оплате Экспертиза СМО Реэкспертиза ТФОМС
№ № Ф.И.О. № истории Дата Дата Дата Отчет- Код МЭС / № Дата Предъяв- № Дата Предъяв- Код № Дата Сумма № Дата Сумма Код Необосно- Необосно-
п/п полиса пациента болезни / начала окон- посещения ный посещения / основ- основ- лено счета счета лено дефекта платеж- платеж- удержания платеж- платеж- удержания дефекта ванно ванно
ОМС № ТАП / лечения чания (АПП) / период вызова ного ного к оплате на на к оплате ного ного по основ- ного ного по счету (реэкс- оплаченная оплаченная
№ карты лечения вызова счета счета по содер- содер- по счету пору- пору- ному пору- пору- на содер- пертиза) сумма по сумма
вызова (СМП) основ- жание жание на чения чения счету, чения чения жание, основному по счету
ному содер- руб. руб. счету, на содер-
счету, жание, руб. жание,
руб. руб. руб.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Итого
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
Приложение 4
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП
РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ СМО
В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть)
Код Наименование СМО Условия оказания медицинской помощи:
стационар, СЗП, АПП, СМП
Код Наименование МО
№ Наименование Коды Нарушения, Нарушения, Нарушении в оплате МП
п/п нарушения дефектов выявленные признанные по результатам реэкспертизы
ТФОМС ТФОМС
необосно- Необоснованно Необоснованно
ванными оплаченная удержанная
сумма, руб. сумма, руб.
абс. % от абс. % от по по по по
стр. 9 стр. 9 основ- счету основ- счету
гр. 4 гр. 6 ному на ному на
счету содер- счету содер-
жание жание
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация строк в таблице дана в соответствии с официальным текстом
документа.
------------------------------------------------------------------
2 нарушения 3.2.1 -
в выполнении 3.2.2;
мероприятий 3.3.1
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
не повлиявшие
на состояние
здоровья ЗЛ
3 нарушения 3.2.3;
в выполнении 3.3.2
мероприятий
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
повлиявшие
на состояние
здоровья ЗЛ
2 нарушения 3.2.4 -
в выполнении 3.2.5
мероприятий
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
приведшие
к инвалидности /
летальному
исходу
4 необоснованное 3.4 -
несоблюдение 3.6;
сроков оказания 3.9;
медицинской 3.10
помощи
5 нарушения, 3.7
связанные
с необоснованной
госпитализацией
3 нарушения, 3.11
обусловившие
развитие
ятрогенного
заболевания ЗЛ
6 нарушения 3.12
в выполнении
мероприятий
в соответствии
со стандартами
медицинской
помощи,
связанные
с назначением
лекарственной
терапии
7 дефекты 4.2
оформления
и ведения
первичной
документации
4 несоответствие 4.6.1 -
данных первичной 4.6.2
документации
данным счетов
(реестра счетов)
8 прочие нарушения прочие
коды
дефектов
9 Итого по МО x
Руководитель Руководитель
медицинской организации страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. _______ подпись ____________ Ф.И.О.
М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.
Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. № 345
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ / ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Акт оформляется на одном листе с двух сторон.
2. В преамбуле акта указывается приказ ТФОМС Свердловской области, определяющий проверяемый период, даты проведения проверки, цели и задачи проверки.
3. Даты проведения проверки и проверяемый период указываются в соответствии с приказом ТФОМС Свердловской области.
4. Количество принятых к оплате случаев и случаев, проэкспертированных страховой медицинской организацией, указывается в совокупности за отчетные периоды, составляющие проверяемый период.
5. В приложение 1.1 включаются случаи реэкспертизы при отсутствии разногласий с экспертизой страховой медицинской организации.
6. В приложение 1.2 включаются случаи с разногласиями (со сменой кода дефекта), не приведшими к изменению стоимости оказанной медицинской помощи.
7. В приложение 2 включаются случаи оказания медицинской помощи с нарушениями, допущенными медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией, либо выявленные в неполном объеме (случаи реэкспертизы с применением финансово более значимых кодов дефектов) <1>.
--------------------------------
<1> В том числе случаи, по которым медицинской организацией без объективных причин не была представлена первичная медицинская документация (код дефекта 4.1). По данным случаям формируется сумма, необоснованно оплаченная за медицинскую помощь, но финансовые санкции к страховой медицинской организации не применяются.
В строке "Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма" указывается итоговая сумма из приложения 2 (по основному счету и счету на содержание), в строке "Сумма финансовых санкций" - 10% от необоснованно оплаченной суммы (сумма по основному счету + сумма на содержание).
8. В приложение 3 включаются случаи реэкспертизы с применением финансово менее значимых кодов дефектов и/или с признанием выявленных страховой медицинской организацией нарушений необоснованными.
Итоговая сумма из приложения 3 указывается в строке "Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (по основному счету / счету на содержание)".
9. По случаям с расхождением результатов экспертизы СМО и реэкспертизы ТФОМС, сопровождающимся изменением стоимости оказанной медицинской помощи (приложения 2 и 3), при проведении медико-экономической экспертизы прилагаются акты медико-экономической экспертизы, при проведении экспертизы качества медицинской помощи - экспертные заключения оценки качества медицинской помощи.
10. В графу "Нарушения, выявленные ТФОМС" приложения 4 в соответствии с группами включаются случаи реэкспертизы с нарушениями (кодами дефектов), выявленными ТФОМС, но не выявленными СМО.
В графу "Нарушения, признанные ТФОМС необоснованными" приложения 4 в соответствии с группами включаются нарушения (коды дефектов), выявленные СМО, но признанные реэкспертизой ТФОМС необоснованными (в том числе с применением финансово менее значимых кодов дефектов).
11. В пункте 4 в строке "Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" указывается совокупность случаев реэкспертизы из приложений 2 и 3 (за исключением случаев с применением кода дефекта 4.1).
12. В подпункте 1 пункта 5 указывается значение строки "Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма" (по основному счету / счету на содержание).
13. В подпункте 2 пункта 5 указывается значение строки "Сумма финансовых санкций".
14. В подпункте 3 пункта 5 указывается значение строки "Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма" (по основному счету / счету на содержание).
------------------------------------------------------------------