Приказ Минздрава Свердловской области от 11.01.2013 N 09-п "Об организации работы по предоставлению сведений о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания, в медицинских организациях Свердловской области"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 января 2013 г. № 09-п
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СВЕДЕНИЙ
О СЛУЧАЯХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ИЛИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ПРИВЕДШИХ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ,
РАЗВИТИЮ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Свердловской области, и в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "Положением об Экспертном совете Министерства здравоохранения Свердловской области", утвержденным Приказом Министерства Свердловской области от 16.08.2011 № 804-п, приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок предоставления медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Свердловской области, информации о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) (Приложение 1);
2) форму экстренного извещения для медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области, для предоставления информации о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) (Приложение 2).
2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области:
1) организовать и контролировать своевременность предоставления информации обо всех случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) в соответствии с утвержденным Порядком (Приложение 1);
2) назначить ответственного в медицинской организации за сбор и предоставление информации обо всех случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) и представить в срок до 20.01.2013 сведения об ответственном лице в отдел контроля качества и стандартизации Министерства здравоохранения Свердловской области по тел./факсу (343) 270-19-60 или в сканированном виде на адрес электронной почты: korotaeva@zdravso.ru.
3. Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу обеспечить контроль исполнения пункта 2 настоящего Приказа в подведомственных медицинских организациях.
4. Начальнику отдела контроля качества и стандартизации Министерства здравоохранения Свердловской области М.В. Гликман в оперативном режиме предоставлять Министру здравоохранения Свердловской области информацию обо всех случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении).
5. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя министра Д.Р. Медведскую.
Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
Приложение 1
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 11 января 2013 г. № 09-п
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О СЛУЧАЯХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ,
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЛИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ПРИВЕДШИХ К ЛЕТАЛЬНОМУ
ИСХОДУ, РАЗВИТИЮ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
1. Информация о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении), предоставляется в отдел контроля качества и стандартизации Свердловской области по форме "Экстренное извещение о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении)" (Приложение 2) (далее - экстренное извещение) по тел./факсу (343) 270-19-60 или в сканированном виде на адрес электронной почты korotaeva@zdravso.ru в оперативном режиме.
2. В медицинской организации при возникновении летального исхода, развития нового заболевания в результате дефекта оказания медицинской помощи, врачебной ошибки при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, проводится экстренное заседание врачебной комиссии. Протокол экстренного заседания врачебной комиссии предоставляется в отдел контроля качества и стандартизации Свердловской области в течение двух дней с момента возникновения вышеуказанного случая вместе с оригиналом экстренного извещения.
3. При заполнении экстренных извещений уделять особое внимание полноте предоставляемых сведений, включая информацию об основном заболевании, осложнениях и сопутствующей патологии пациента, о показаниях к применению профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, предположительно повлекших ятрогенную реакцию - развитие другого заболевания или смерть пациента, информацию о применявшихся лекарственных средствах, терапии нежелательной реакции, данные инструментальных и лабораторных исследований, а также оценку причинно-следственной связи между применением профилактических, диагностических и лечебных вмешательств и развитием неблагоприятного исхода.
Приложение 2
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 11 января 2013 г. № 09-п
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
О СЛУЧАЯХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ИЛИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ПРИВЕДШИХ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ,
РАЗВИТИЮ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
Наименование медицинской организации ____________________________________
_________________________________________________________________________
(отделение)
Наименование муниципального образования _________________________________
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
пол _________ дата рождения _____________ дата госпитализации ___________
место постоянного жительства: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз до возникновения ятрогении:
основное заболевание: ___________________________________________________
осложнения: _____________________________________________________________
сопутствующие заболевания: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Ятрогения по виду медицинского вмешательства связана с:
(нужное подчеркнуть)
медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством, диагностическими
процедурами, профилактическими мероприятиями
Диагноз ятрогенной патологии: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Степень тяжести состояния пациента на момент заполнения экстренного
извещения: ______________________________________________________________
Сведения о причинах, повлекших ятрогению (условия и обстоятельства):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
о комплексе проводимых мероприятий:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата передачи информации: "____" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. руководителя медицинской организации _____________________________
подпись _____________________________
Ф.И.О. исполнителя, телефон:
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 января 2013 г. № 09-п
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СВЕДЕНИЙ
О СЛУЧАЯХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ИЛИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ПРИВЕДШИХ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ,
РАЗВИТИЮ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Свердловской области, и в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "Положением об Экспертном совете Министерства здравоохранения Свердловской области", утвержденным Приказом Министерства Свердловской области от 16.08.2011 № 804-п, приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок предоставления медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Свердловской области, информации о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) (Приложение 1);
2) форму экстренного извещения для медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области, для предоставления информации о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) (Приложение 2).
2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области:
1) организовать и контролировать своевременность предоставления информации обо всех случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) в соответствии с утвержденным Порядком (Приложение 1);
2) назначить ответственного в медицинской организации за сбор и предоставление информации обо всех случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении) и представить в срок до 20.01.2013 сведения об ответственном лице в отдел контроля качества и стандартизации Министерства здравоохранения Свердловской области по тел./факсу (343) 270-19-60 или в сканированном виде на адрес электронной почты: korotaeva@zdravso.ru.
3. Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу обеспечить контроль исполнения пункта 2 настоящего Приказа в подведомственных медицинских организациях.
4. Начальнику отдела контроля качества и стандартизации Министерства здравоохранения Свердловской области М.В. Гликман в оперативном режиме предоставлять Министру здравоохранения Свердловской области информацию обо всех случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении).
5. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя министра Д.Р. Медведскую.
Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
Приложение 1
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 11 января 2013 г. № 09-п
ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О СЛУЧАЯХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ,
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИЛИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ПРИВЕДШИХ К ЛЕТАЛЬНОМУ
ИСХОДУ, РАЗВИТИЮ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
1. Информация о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении), предоставляется в отдел контроля качества и стандартизации Свердловской области по форме "Экстренное извещение о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении)" (Приложение 2) (далее - экстренное извещение) по тел./факсу (343) 270-19-60 или в сканированном виде на адрес электронной почты korotaeva@zdravso.ru в оперативном режиме.
2. В медицинской организации при возникновении летального исхода, развития нового заболевания в результате дефекта оказания медицинской помощи, врачебной ошибки при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, проводится экстренное заседание врачебной комиссии. Протокол экстренного заседания врачебной комиссии предоставляется в отдел контроля качества и стандартизации Свердловской области в течение двух дней с момента возникновения вышеуказанного случая вместе с оригиналом экстренного извещения.
3. При заполнении экстренных извещений уделять особое внимание полноте предоставляемых сведений, включая информацию об основном заболевании, осложнениях и сопутствующей патологии пациента, о показаниях к применению профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, предположительно повлекших ятрогенную реакцию - развитие другого заболевания или смерть пациента, информацию о применявшихся лекарственных средствах, терапии нежелательной реакции, данные инструментальных и лабораторных исследований, а также оценку причинно-следственной связи между применением профилактических, диагностических и лечебных вмешательств и развитием неблагоприятного исхода.
Приложение 2
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 11 января 2013 г. № 09-п
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
О СЛУЧАЯХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ИЛИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ПРИВЕДШИХ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ,
РАЗВИТИЮ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
Наименование медицинской организации ____________________________________
_________________________________________________________________________
(отделение)
Наименование муниципального образования _________________________________
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
пол _________ дата рождения _____________ дата госпитализации ___________
место постоянного жительства: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз до возникновения ятрогении:
основное заболевание: ___________________________________________________
осложнения: _____________________________________________________________
сопутствующие заболевания: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Ятрогения по виду медицинского вмешательства связана с:
(нужное подчеркнуть)
медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством, диагностическими
процедурами, профилактическими мероприятиями
Диагноз ятрогенной патологии: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Степень тяжести состояния пациента на момент заполнения экстренного
извещения: ______________________________________________________________
Сведения о причинах, повлекших ятрогению (условия и обстоятельства):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
о комплексе проводимых мероприятий:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата передачи информации: "____" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. руководителя медицинской организации _____________________________
подпись _____________________________
Ф.И.О. исполнителя, телефон:
------------------------------------------------------------------