Приказ ТФОМС Свердловской области от 26.12.2013 N 532 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС Свердловской области от 16.05.2011 N 158"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2013 г. № 532
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 16.05.2011 № 158
В соответствии с Приказами ТФОМС от 06.08.2013 № 298 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 10.01.2013 № 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения территориальной программы ОМС", от 29.11.2013 № 478 "О мероприятиях по реализации Соглашений № 8 и 9 о внесении дополнений в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2013 год", с целью корректного учета финансовых средств, поступающих на основании Соглашения между ТФОМС Свердловской области и ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" от 14.04.2010, приказываю:
1. Внести в пункт 1 Приказа ТФОМС от 16.05.2011 № 158 "Об утверждении форм Актов сверки расчетов между участниками обязательного медицинского страхования и Порядка формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции Приказов ТФОМС от 01.02.2012 № 33, от 24.09.2012 № 368, № 80 от 25.02.2013) следующие изменения:
1) форму "Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" изложить в новой редакции (прилагается);
2) форму "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" изложить в новой редакции (прилагается);
3) Порядок формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" изложить в новой редакции (прилагается);
4) Порядок формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" изложить в новой редакции (прилагается).
2. Управлению информационно-технического обеспечения (Худяковой С.В.) в срок до 31.01.2014:
- переименовать функцию ИАС-4 "Финсистема" "Акт сверки МО-СМО" на "Форма акта сверки МО-СМО";
- доработать функции ИАС-4 "Финсистема": "Акт сверки СМО-ТФОМС", "Форма акта сверки МО-СМО", в соответствии с подпунктами 1, 2 пункта 1 настоящего Приказа.
3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, работающим в системе ОМС, руководствоваться настоящим Приказом в процессе проведения ежемесячной сверки расчетов:
- с медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- с ТФОМС Свердловской области, в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по экономике Кузьминых Л.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. № 158
ПОРЯДОК
ФОРМИРОВАНИЯ И ЗАПОЛНЕНИЯ "АКТА СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
ПО ДОГОВОРУ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. "Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (далее - "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между ТФОМС и страховой медицинской организацией (далее - СМО).
1.2. Сверка финансовых расчетов между ТФОМС и СМО осуществляется на основании действующих нормативных актов.
1.3. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующим за отчетным, каждой страховой медицинской организацией, заключившей "Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и предоставляется в ТФОМС Свердловской области (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС).
1.4. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС ТФОМС или СМО (при необходимости).
1.5. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" оформляется специалистами ТФОМС и СМО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.
1.6. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером ТФОМС и СМО, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.
1.7. Порядок формирования "Акта сверки между ТФОМС и СМО" в автоматизированном режиме:
1.7.1. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется на основании данных, отраженных в ИАС-4 "А83 Денсредства СМО" и "А55 "Денсредства ИД".
1.7.2. Строка 1 Графы 3 - остаток целевых средств СМО на начало месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
1.7.3. Строки 2, 2.1, 2.2, 2.3 Графы 3 - сумма средств ОМС, поступившая в течение отчетного месяца на счет СМО по учету целевых средств ОМС, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам, за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, и средств, полученных из нормированного страхового запаса ТФОМС.
1.7.4. Строки 2, 2.1, 2.2, 2.3 Графы 4 - сумма целевых средств, перечисленная ТФОМС в течение отчетного месяца на счет СМО по учету целевых средств ОМС, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам из средств субвенции ФФОМС и иных поступлений, а также из средств МБТ <***>, за счет остатка целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС в предыдущие периоды, и недостающих средств из нормированного страхового запаса ТФОМС.
1.7.5. Строка 3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 Графы 3 - сумма средств на ведение дела, поступившая в СМО от ТФОМС в течение отчетного месяца, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, поступившие в СМО по дифференцированным подушевым нормативам; средства, удержанные при перечислении средств на ведение дела, в соответствии с Приказом ТФОМС; 10 процентов от суммы средств, образовавшихся в результате экономии СМО годового объема средств ОМС, поступившие из ТФОМС; средства, поступившие в СМО в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования <**>.
1.7.6. Строка 3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 7.1, Графы 4 - сумма средств, перечисленная ТФОМС в СМО в течение отчетного месяца, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, перечисленные в СМО по дифференцированным подушевым нормативам; средства, удержанные ТФОМС при перечислении средств на ведение дела СМО, в соответствии с Приказом ТФОМС; средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии СМО годового объема средств ОМС, перечисленные ТФОМС в СМО в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; средства, перечисленные ТФОМС в СМО в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
1.7.7. Строка 4, 4.1, 4.2 Графы 3 - на основании учета СМО средств, поступивших из медицинской организации (далее - МО) в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе средства, поступившие от МО в виде штрафов по исполненным актам экспертизы.
По строке 4.1 учитываются средства, перечисленные МО на счет СМО только в том случае, если у СМО отсутствует возможность совершить операцию по уменьшению оплаты по счету, в соответствии с актами экспертиз (например, в течение длительного времени МО не предъявляет к оплате счета в СМО, либо в связи с ликвидацией МО <***>).
В остальных случаях, сумма счетов, предъявляемых в СМО для оплаты, подлежит корректировке в сторону уменьшения, в соответствии с актами экспертизы, что отражается по строке 6 <***>.
По строке 4.2 учитываются штрафы по исполненным актам экспертизы, поступившие в СМО от МО. Данная строка включается с расчет <***>.
Строки 4, 4.1 являются справочными и в расчет не включаются <***>.
1.7.8. Строка 5 Графы 3 - средства, поступившие в течение отчетного месяца на счет учета целевых средств ОМС СМО от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц; в виде начисленных процентов банка на свободный остаток средств на счете обязательного медицинского страхования; средства, поступившие в результате уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, возврат СМО средств, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы.
1.7.9. Строка 6, Графы 3 - объем средств, перечисленных в МО на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, с учетом средств по исполненным актам экспертизы, средств, удержанных с МО по результатам проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС, а также средств, перечисленных в МО по результатам проведения повторного контроля ТФОМС (реэкспертиза), с учетом уменьшения оплаты медицинской помощи по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год <***>.
1.7.10. Строки 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5 Графы 3 - средства, предназначенные на расходы на ведение дела, поступившие в страховую медицинскую организацию в пределах установленного норматива в соответствии с договором о финансовом обеспечении; образованные в виде процентов от осуществления экспертной и страховой деятельности, сформированные в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", с учетом удержаний по Приказам ТФОМС, согласно актам проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС <***>.
1.7.11. Строка 8 Графы 3 - сумма средств остатков целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС по результатам расчетов с МО за отчетный месяц.
1.7.12. Строка 10 Графы 3, Графы 4 - остатки целевых средств на конец месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
1.7.13. Строка 9 Графы 3 - прочий расход СМО, включающий: возврат в ТФОМС средств (процент банка) СМО, начисленных на свободный остаток средств на счете ОМС; восстановление средств, удержанных с МО во исполнение актов проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС; возврат средств в ТФОМС, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы. Учитываются по резерву 8 <***>.
1.7.14. Строка 9 Графы 4 - поступившие от СМО на расчетный счет ТФОМС средства, образовавшиеся: в результате начисления процентов банка на свободный остаток средств на счете ОМС СМО; за счет восстановления средств, удержанных с МО во исполнение актов проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС; в результате учета перечисленных в адрес ТФОМС средств, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы <***>.
2. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (СМО)
2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств СМО в интегрированной автоматизированной системе ТФОМС (далее - ИАС-4) средствами "А83 Денсредства СМО".
2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в ИАС-4.
2.3. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки СМО - ТФОМС", предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным.
2.4. В случае выявления отклонений в "Акте сверки между ТФОМС и СМО" осуществляет необходимую корректировку данных бухгалтерского учета СМО и данных финансовой системы "А83 Денсредства СМО".
2.5. Если отклонения не устранены путем корректировки, причины разногласий указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".
2.6. Предварительный вариант "Акта сверки между ТФОМС и СМО" направляет по электронной почте в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) для согласования.
2.7. По результатам сверки расчетов предоставляет в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) окончательный, заполненный вариант акта, подписанный в соответствии с п. 1.6 данного Порядка.
3. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ТФОМС)
3.1. Контролирует правильность отражения информации СМО и ведет учет движения финансовых средств в системе ОМС.
3.2. Получив от СМО предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по электронной почте, осуществляет сверку данных средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки СМО - ТФОМС".
3.3. В случае выявления отклонений данных между ТФОМС и СМО, их причины указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".
3.4. По результатам проведенной предварительной сверки расчетов между ТФОМС и СМО информирует СМО о предоставлении в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) окончательного варианта акта.
К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. № 158
ПОРЯДОК
ФОРМИРОВАНИЯ И ЗАПОЛНЕНИЯ "АКТА СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
ПО ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. "Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - "Акт сверки расчетов между СМО и МО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между СМО и МО.
1.2. Сверка финансовых расчетов между СМО и МО осуществляется на основании действующих нормативных актов.
1.3. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, каждой СМО, заключившей "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" с МО.
1.4. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и при их наличии служит основанием для корректировки суммы задолженности по оплате медицинской помощи в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС СМО или МО (при необходимости).
1.5. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" оформляется специалистами СМО и МО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.
1.6. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером СМО и МО, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.
2. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств в бухгалтерском учете СМО и финансовой системе ТФОМС - ИАС-4 <***>.
2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в финансовой системе ТФОМС - ИАС-4.
2.3. Осуществляет своевременное проведение медико-экономического контроля и перезагрузку принятых к оплате реестров МО.
2.4. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует средствами ИАС-4 форму "Акт сверки расчетов между СМО и МО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, с каждой МО, с которой заключен "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
2.5. Полученная средствами ИАС-4 форма "Акт сверки расчетов между СМО и МО" выполняет вспомогательную роль про проведении сверки расчетов СМО с МО.
2.6. Порядок формирования "Акта сверки между СМО и МО":
2.6.1. Строка 1 Графы 4 - сумма задолженности СМО перед МО по состоянию на первое число месяца, следующим за отчетным. Заполняется на основании данных бухгалтерского учета.
2.6.2. Строка 2 Графы 4 - фактически принятые СМО к оплате счета МО.
2.6.3. Строка 3 Графы 4 - средства, перечисленные МО по результатам применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимого СМО, кроме того, средства, перечисленные МО за счет средств ОМС на расчетный счет СМО в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы <***>.
2.6.4. Строка 4 Графы 4 - штраф МО по результатам контроля объема, сроков и качества.
2.6.5. Строки 5, 5.1, 5.2 Графы 4 - на основании сумм, удержанных с основных счетов и счетов на содержание во исполнение актов экспертиз <***>.
2.6.6. Строка 6 Графы 4 - сумма средств, удержанных СМО с МО по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. При наличии случаев, заполняется на основании данных бухгалтерского учета <***>.
2.6.7. Строка 7 Графы 4 - сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год <***>.
2.6.8. Строка 8 Графы 4 - по итогам учета и контроля средств, удержанных по результатам проверок МО ТФОМС и подлежащих восстановлению в адрес ТФОМС через СМО <***>.
2.6.9. Строка 9 Графы 4 - сумма средств ОМС, перечисленная в МО на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по условиям оказания медицинской помощи, с учетом средств на содержание МО <***>.
2.6.10. Строка 10 Графы 4 - сумма задолженности СМО перед МО, по состоянию на конец отчетного месяца.
2.6.11. В случае выявления несоответствия данных причины отклонений указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между СМО и МО".
3. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (МО)
3.1. Порядок заполнения "Акта сверки расчетов между СМО и МО":
3.1.1. Получив от СМО "Акт сверки расчетов между СМО и МО", заполняет графу 3.
3.1.2. Строка 1 - сумма задолженности СМО перед МО по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным.
3.1.3. Строка 2 сумма счетов, принятых СМО к оплате <***>.
3.1.4. Строка 3 - средства, перечисленные МО на расчетный счет СМО по результатам применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимого СМО, кроме того, средства, перечисленные в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы <***>.
3.1.5. Строка 4 заполняется на основании учета средств штрафных санкций МО, перечисленных в СМО по результатам контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС <***>.
3.1.6. Строки 5, 5.1, 5.2 - факт снятия рекламационных сумм (в том числе со счетов на содержание) по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи <***>.
3.1.7. Строка 6 - сумма средств, удержанных СМО с МО по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве <***>.
3.1.8. Строка 7 - сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год <***>.
3.1.9. Строка 8 - сумма средств, удержанная по результатам проверок МО ТФОМС и подлежащих восстановлению в адрес ТФОМС через СМО <***>.
3.1.10. Строка 9 - сумма средств ОМС, полученная МО для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по условиям оказания медицинской помощи, с учетом средств на содержание МО <***>.
3.1.11. Строка 10 "Акта сверки между СМО и МО" - сумма задолженности СМО перед МО, по состоянию на конец отчетного месяца <***>.
3.2. Причины отклонений, в случае их выявления по результатам сверки, указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между СМО и МО".
--------------------------------
<**> В редакции Приказа ТФОМС от 25.02.2013 № 80.
<***> В редакции Приказа ТФОМС от 26.12.2013 № 532.
Форма К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
АКТ № _______ ОТ ____________________ 20__ Г.
СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И
ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЯ
№ п/п
Наименование показателя
По данным медицинской организации
По данным СМО
Отклонения (гр. 4 - гр. 3)
Причины отклонений
1
2
3
4
5
6
1.
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
Заполняется вручную по данным бухгалтерского учета
2.
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц (формулировка в соответствии с Методическими указаниями ФОМС)
Заполняется вручную по данным бухгалтерского учета. Фактически принятые к оплате счета СМО (включая счета на содержание МО)
3.
Сумма средств, возвращенная медицинской организацией
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669 (учитывать проводки с признаком дебета), КАУ = 1
4.
Штраф МО по результатам контроля объема, сроков и качества
Резерв 1, Резерв 8 КАУ = 7531, 7532, 7533
5.
Сумма средств, удержанная по результатам контроля объема, сроков и качества всего, в том числе:
стр. 5.1 + стр. 5.2 + стр. 5.3
5.1.
по результатам медико-экономического контроля
Данная информация отсутствует
5.2.
по результатам медико-экономической экспертизы
Резерв 1, 8 КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656 1666, 1669; КАУдоп. = 99, 103 (учитывать проводки с признаком кредита)
5.3.
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
Резерв 1, 8 КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; КАУдоп. = 100, 104 (учитывать проводки с признаком кредита)
6.
Сумма средств, удержанная по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
При наличии случаев - вручную СМО
7.
Сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год
Резерв 8 КАУ = 516 КАУдоп. 105 (учитывать проводки с признаком кредита)
8.
Сумма средств, удержанная СМО по результатам проверок ТФОМС
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 751
9.
Перечисленная сумма средств
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 5,6,165, 166, 751
10.
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 - стр. 5 - стр. 6 - стр. 7 - стр. 8 - стр. 9
Руководитель Директор страховой
медицинской организации ___________ медицинской организации __________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Главный бухгалтер _____________ Главный бухгалтер ________________
(подпись) (подпись)
Исполнитель: Исполнитель:
Телефон: Телефон:
К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. № 158
АКТ № ___ ОТ ________ 20__ Г.
СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО ДОГОВОРУ
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПО СОСТОЯНИЮ НА __________ 20__ ГОДА
(месяц)
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Свердловской области
________________________________________ _________________________________
(наименование территориального фонда (наименование страховой
обязательного медицинского страхования) медицинской организации (филиала)
№ п/п
Наименование показателя
По данным страховой медицинской организации (филиала)
По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
Отклонения (гр. 4 - гр. 3)
Причины отклонения
1
2
3
4
5
6
1.
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца
РАСЧЕТНЫЙ
x
2.
Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3
стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3
2.1.
по дифференцированным подушевым нормативам
Резерв 8, КАУ = 1811 + 1817
VPS = 141 + 147 + 184
2.2.
за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
Резерв 8, КАУ = 1813
VPS = 143
2.3.
из средств нормированного страхового запаса
Резерв 8, КАУ = 1814
VPS = 127
3.
Объем средств, перечисленных в страховую медицинскую организацию, предназначенных на расходы на ведение дела, всего, в том числе:
Резерв 1, КАУ = 1821 + 1822 + 1823 + 142
VPS = 144 + 145 + 146 + 128
3.1.
Средства на ведение дела страховой медицинской организации
Резерв 1, КАУ = 1821
VPS = 144
3.2.
Средства, удержанные при перечислении средств на ведение дела, в соответствии с Приказом ТФОМС
Резерв 1, КАУ = 142
VPS = 128
3.3.
Сумма средств в размере 10 процентов экономии, перечисленных в страховую медицинскую организацию в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Резерв 1, КАУ = 1823
VPS = 146
3.4.
Сумма средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Резерв 1, КАУ = 1822
VPS = 145
4. <*>
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669, 753 УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
x
4.1. <*>
средства перечисленные МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669, УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
4.2.
штрафы за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 753
5.
Прочие поступления
Резерв 1, Резерв 8: КАУ = 1831, КАУ = 2, КАУ = 752, КАУ = 7541, УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
x
6.
Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 5 <*>, 6 <*>, 165 <*>, 166 <*>, 751 <*>
x
7.
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
стр. 7.1 + стр. 7.2 + стр. 7.3 + стр. 7.4 + стр. 7.5
x
7.1.
средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
Резерв 1, КАУ = 1821 + 1822 + 1823 + 142
VPS = 144 + 145 + 146 + 128
7.2.
средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
Резерв 1, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656 1666, 1669; КАУдоп = 99,103
x
7.3.
средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
Резерв 1 КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; КАУдоп = 100,104
x
7.4.
средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
Резерв 1, КАУ = 752, 753 УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
x
7.5.
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
Резерв 1, КАУ = 1831
x
8.
Остаток целевых средств, возвращенных в территориальный фонд;
Резерв 8, КАУ = 1812
VPS = 142
9.
Прочий расход:
Резерв 8, КАУ = 1818, 141, 1
VPS = 159 + 124 + 175
10.
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода
стр. (1 + 2 + 5 + 4.2) - (6 + 7.2 + 7.3 + 7.4 + 7.5 + 8 + 9)
x
--------------------------------
<*> Справочно.
Директор Директор
территориального фонда страховой медицинской
обязательного организации (филиала)
медицинского страхования В.А. Шелякин
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
И.о. главного бухгалтера М.Г. Лобастова Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
М.П. М.П.
Исполнитель: Исполнитель:
Телефон: Телефон:
Примечание: Изменения выделены фоном и полужирным шрифтом.
------------------------------------------------------------------
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2013 г. № 532
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 16.05.2011 № 158
В соответствии с Приказами ТФОМС от 06.08.2013 № 298 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 10.01.2013 № 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения территориальной программы ОМС", от 29.11.2013 № 478 "О мероприятиях по реализации Соглашений № 8 и 9 о внесении дополнений в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2013 год", с целью корректного учета финансовых средств, поступающих на основании Соглашения между ТФОМС Свердловской области и ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" от 14.04.2010, приказываю:
1. Внести в пункт 1 Приказа ТФОМС от 16.05.2011 № 158 "Об утверждении форм Актов сверки расчетов между участниками обязательного медицинского страхования и Порядка формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции Приказов ТФОМС от 01.02.2012 № 33, от 24.09.2012 № 368, № 80 от 25.02.2013) следующие изменения:
1) форму "Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" изложить в новой редакции (прилагается);
2) форму "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" изложить в новой редакции (прилагается);
3) Порядок формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" изложить в новой редакции (прилагается);
4) Порядок формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" изложить в новой редакции (прилагается).
2. Управлению информационно-технического обеспечения (Худяковой С.В.) в срок до 31.01.2014:
- переименовать функцию ИАС-4 "Финсистема" "Акт сверки МО-СМО" на "Форма акта сверки МО-СМО";
- доработать функции ИАС-4 "Финсистема": "Акт сверки СМО-ТФОМС", "Форма акта сверки МО-СМО", в соответствии с подпунктами 1, 2 пункта 1 настоящего Приказа.
3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, работающим в системе ОМС, руководствоваться настоящим Приказом в процессе проведения ежемесячной сверки расчетов:
- с медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- с ТФОМС Свердловской области, в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по экономике Кузьминых Л.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. № 158
ПОРЯДОК
ФОРМИРОВАНИЯ И ЗАПОЛНЕНИЯ "АКТА СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
ПО ДОГОВОРУ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. "Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (далее - "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между ТФОМС и страховой медицинской организацией (далее - СМО).
1.2. Сверка финансовых расчетов между ТФОМС и СМО осуществляется на основании действующих нормативных актов.
1.3. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующим за отчетным, каждой страховой медицинской организацией, заключившей "Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и предоставляется в ТФОМС Свердловской области (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС).
1.4. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС ТФОМС или СМО (при необходимости).
1.5. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" оформляется специалистами ТФОМС и СМО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.
1.6. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером ТФОМС и СМО, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.
1.7. Порядок формирования "Акта сверки между ТФОМС и СМО" в автоматизированном режиме:
1.7.1. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется на основании данных, отраженных в ИАС-4 "А83 Денсредства СМО" и "А55 "Денсредства ИД".
1.7.2. Строка 1 Графы 3 - остаток целевых средств СМО на начало месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
1.7.3. Строки 2, 2.1, 2.2, 2.3 Графы 3 - сумма средств ОМС, поступившая в течение отчетного месяца на счет СМО по учету целевых средств ОМС, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам, за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, и средств, полученных из нормированного страхового запаса ТФОМС.
1.7.4. Строки 2, 2.1, 2.2, 2.3 Графы 4 - сумма целевых средств, перечисленная ТФОМС в течение отчетного месяца на счет СМО по учету целевых средств ОМС, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам из средств субвенции ФФОМС и иных поступлений, а также из средств МБТ <***>, за счет остатка целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС в предыдущие периоды, и недостающих средств из нормированного страхового запаса ТФОМС.
1.7.5. Строка 3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 Графы 3 - сумма средств на ведение дела, поступившая в СМО от ТФОМС в течение отчетного месяца, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, поступившие в СМО по дифференцированным подушевым нормативам; средства, удержанные при перечислении средств на ведение дела, в соответствии с Приказом ТФОМС; 10 процентов от суммы средств, образовавшихся в результате экономии СМО годового объема средств ОМС, поступившие из ТФОМС; средства, поступившие в СМО в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования <**>.
1.7.6. Строка 3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 7.1, Графы 4 - сумма средств, перечисленная ТФОМС в СМО в течение отчетного месяца, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, перечисленные в СМО по дифференцированным подушевым нормативам; средства, удержанные ТФОМС при перечислении средств на ведение дела СМО, в соответствии с Приказом ТФОМС; средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии СМО годового объема средств ОМС, перечисленные ТФОМС в СМО в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; средства, перечисленные ТФОМС в СМО в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
1.7.7. Строка 4, 4.1, 4.2 Графы 3 - на основании учета СМО средств, поступивших из медицинской организации (далее - МО) в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе средства, поступившие от МО в виде штрафов по исполненным актам экспертизы.
По строке 4.1 учитываются средства, перечисленные МО на счет СМО только в том случае, если у СМО отсутствует возможность совершить операцию по уменьшению оплаты по счету, в соответствии с актами экспертиз (например, в течение длительного времени МО не предъявляет к оплате счета в СМО, либо в связи с ликвидацией МО <***>).
В остальных случаях, сумма счетов, предъявляемых в СМО для оплаты, подлежит корректировке в сторону уменьшения, в соответствии с актами экспертизы, что отражается по строке 6 <***>.
По строке 4.2 учитываются штрафы по исполненным актам экспертизы, поступившие в СМО от МО. Данная строка включается с расчет <***>.
Строки 4, 4.1 являются справочными и в расчет не включаются <***>.
1.7.8. Строка 5 Графы 3 - средства, поступившие в течение отчетного месяца на счет учета целевых средств ОМС СМО от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц; в виде начисленных процентов банка на свободный остаток средств на счете обязательного медицинского страхования; средства, поступившие в результате уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, возврат СМО средств, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы.
1.7.9. Строка 6, Графы 3 - объем средств, перечисленных в МО на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, с учетом средств по исполненным актам экспертизы, средств, удержанных с МО по результатам проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС, а также средств, перечисленных в МО по результатам проведения повторного контроля ТФОМС (реэкспертиза), с учетом уменьшения оплаты медицинской помощи по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год <***>.
1.7.10. Строки 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5 Графы 3 - средства, предназначенные на расходы на ведение дела, поступившие в страховую медицинскую организацию в пределах установленного норматива в соответствии с договором о финансовом обеспечении; образованные в виде процентов от осуществления экспертной и страховой деятельности, сформированные в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", с учетом удержаний по Приказам ТФОМС, согласно актам проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС <***>.
1.7.11. Строка 8 Графы 3 - сумма средств остатков целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС по результатам расчетов с МО за отчетный месяц.
1.7.12. Строка 10 Графы 3, Графы 4 - остатки целевых средств на конец месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".
1.7.13. Строка 9 Графы 3 - прочий расход СМО, включающий: возврат в ТФОМС средств (процент банка) СМО, начисленных на свободный остаток средств на счете ОМС; восстановление средств, удержанных с МО во исполнение актов проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС; возврат средств в ТФОМС, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы. Учитываются по резерву 8 <***>.
1.7.14. Строка 9 Графы 4 - поступившие от СМО на расчетный счет ТФОМС средства, образовавшиеся: в результате начисления процентов банка на свободный остаток средств на счете ОМС СМО; за счет восстановления средств, удержанных с МО во исполнение актов проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС; в результате учета перечисленных в адрес ТФОМС средств, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы <***>.
2. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (СМО)
2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств СМО в интегрированной автоматизированной системе ТФОМС (далее - ИАС-4) средствами "А83 Денсредства СМО".
2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в ИАС-4.
2.3. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки СМО - ТФОМС", предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным.
2.4. В случае выявления отклонений в "Акте сверки между ТФОМС и СМО" осуществляет необходимую корректировку данных бухгалтерского учета СМО и данных финансовой системы "А83 Денсредства СМО".
2.5. Если отклонения не устранены путем корректировки, причины разногласий указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".
2.6. Предварительный вариант "Акта сверки между ТФОМС и СМО" направляет по электронной почте в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) для согласования.
2.7. По результатам сверки расчетов предоставляет в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) окончательный, заполненный вариант акта, подписанный в соответствии с п. 1.6 данного Порядка.
3. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ТФОМС)
3.1. Контролирует правильность отражения информации СМО и ведет учет движения финансовых средств в системе ОМС.
3.2. Получив от СМО предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по электронной почте, осуществляет сверку данных средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки СМО - ТФОМС".
3.3. В случае выявления отклонений данных между ТФОМС и СМО, их причины указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".
3.4. По результатам проведенной предварительной сверки расчетов между ТФОМС и СМО информирует СМО о предоставлении в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) окончательного варианта акта.
К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. № 158
ПОРЯДОК
ФОРМИРОВАНИЯ И ЗАПОЛНЕНИЯ "АКТА СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
ПО ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. "Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - "Акт сверки расчетов между СМО и МО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между СМО и МО.
1.2. Сверка финансовых расчетов между СМО и МО осуществляется на основании действующих нормативных актов.
1.3. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, каждой СМО, заключившей "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" с МО.
1.4. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и при их наличии служит основанием для корректировки суммы задолженности по оплате медицинской помощи в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС СМО или МО (при необходимости).
1.5. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" оформляется специалистами СМО и МО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.
1.6. "Акт сверки расчетов между СМО и МО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером СМО и МО, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.
2. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств в бухгалтерском учете СМО и финансовой системе ТФОМС - ИАС-4 <***>.
2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в финансовой системе ТФОМС - ИАС-4.
2.3. Осуществляет своевременное проведение медико-экономического контроля и перезагрузку принятых к оплате реестров МО.
2.4. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует средствами ИАС-4 форму "Акт сверки расчетов между СМО и МО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, с каждой МО, с которой заключен "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
2.5. Полученная средствами ИАС-4 форма "Акт сверки расчетов между СМО и МО" выполняет вспомогательную роль про проведении сверки расчетов СМО с МО.
2.6. Порядок формирования "Акта сверки между СМО и МО":
2.6.1. Строка 1 Графы 4 - сумма задолженности СМО перед МО по состоянию на первое число месяца, следующим за отчетным. Заполняется на основании данных бухгалтерского учета.
2.6.2. Строка 2 Графы 4 - фактически принятые СМО к оплате счета МО.
2.6.3. Строка 3 Графы 4 - средства, перечисленные МО по результатам применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимого СМО, кроме того, средства, перечисленные МО за счет средств ОМС на расчетный счет СМО в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы <***>.
2.6.4. Строка 4 Графы 4 - штраф МО по результатам контроля объема, сроков и качества.
2.6.5. Строки 5, 5.1, 5.2 Графы 4 - на основании сумм, удержанных с основных счетов и счетов на содержание во исполнение актов экспертиз <***>.
2.6.6. Строка 6 Графы 4 - сумма средств, удержанных СМО с МО по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. При наличии случаев, заполняется на основании данных бухгалтерского учета <***>.
2.6.7. Строка 7 Графы 4 - сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год <***>.
2.6.8. Строка 8 Графы 4 - по итогам учета и контроля средств, удержанных по результатам проверок МО ТФОМС и подлежащих восстановлению в адрес ТФОМС через СМО <***>.
2.6.9. Строка 9 Графы 4 - сумма средств ОМС, перечисленная в МО на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по условиям оказания медицинской помощи, с учетом средств на содержание МО <***>.
2.6.10. Строка 10 Графы 4 - сумма задолженности СМО перед МО, по состоянию на конец отчетного месяца.
2.6.11. В случае выявления несоответствия данных причины отклонений указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между СМО и МО".
3. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (МО)
3.1. Порядок заполнения "Акта сверки расчетов между СМО и МО":
3.1.1. Получив от СМО "Акт сверки расчетов между СМО и МО", заполняет графу 3.
3.1.2. Строка 1 - сумма задолженности СМО перед МО по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным.
3.1.3. Строка 2 сумма счетов, принятых СМО к оплате <***>.
3.1.4. Строка 3 - средства, перечисленные МО на расчетный счет СМО по результатам применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимого СМО, кроме того, средства, перечисленные в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы <***>.
3.1.5. Строка 4 заполняется на основании учета средств штрафных санкций МО, перечисленных в СМО по результатам контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС <***>.
3.1.6. Строки 5, 5.1, 5.2 - факт снятия рекламационных сумм (в том числе со счетов на содержание) по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи <***>.
3.1.7. Строка 6 - сумма средств, удержанных СМО с МО по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве <***>.
3.1.8. Строка 7 - сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год <***>.
3.1.9. Строка 8 - сумма средств, удержанная по результатам проверок МО ТФОМС и подлежащих восстановлению в адрес ТФОМС через СМО <***>.
3.1.10. Строка 9 - сумма средств ОМС, полученная МО для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по условиям оказания медицинской помощи, с учетом средств на содержание МО <***>.
3.1.11. Строка 10 "Акта сверки между СМО и МО" - сумма задолженности СМО перед МО, по состоянию на конец отчетного месяца <***>.
3.2. Причины отклонений, в случае их выявления по результатам сверки, указываются в Графе № 6 "Акта сверки расчетов между СМО и МО".
--------------------------------
<**> В редакции Приказа ТФОМС от 25.02.2013 № 80.
<***> В редакции Приказа ТФОМС от 26.12.2013 № 532.
Форма К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
АКТ № _______ ОТ ____________________ 20__ Г.
СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И
ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЯ
№ п/п
Наименование показателя
По данным медицинской организации
По данным СМО
Отклонения (гр. 4 - гр. 3)
Причины отклонений
1
2
3
4
5
6
1.
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
Заполняется вручную по данным бухгалтерского учета
2.
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц (формулировка в соответствии с Методическими указаниями ФОМС)
Заполняется вручную по данным бухгалтерского учета. Фактически принятые к оплате счета СМО (включая счета на содержание МО)
3.
Сумма средств, возвращенная медицинской организацией
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669 (учитывать проводки с признаком дебета), КАУ = 1
4.
Штраф МО по результатам контроля объема, сроков и качества
Резерв 1, Резерв 8 КАУ = 7531, 7532, 7533
5.
Сумма средств, удержанная по результатам контроля объема, сроков и качества всего, в том числе:
стр. 5.1 + стр. 5.2 + стр. 5.3
5.1.
по результатам медико-экономического контроля
Данная информация отсутствует
5.2.
по результатам медико-экономической экспертизы
Резерв 1, 8 КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656 1666, 1669; КАУдоп. = 99, 103 (учитывать проводки с признаком кредита)
5.3.
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
Резерв 1, 8 КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; КАУдоп. = 100, 104 (учитывать проводки с признаком кредита)
6.
Сумма средств, удержанная по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
При наличии случаев - вручную СМО
7.
Сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год
Резерв 8 КАУ = 516 КАУдоп. 105 (учитывать проводки с признаком кредита)
8.
Сумма средств, удержанная СМО по результатам проверок ТФОМС
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 751
9.
Перечисленная сумма средств
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 5,6,165, 166, 751
10.
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 - стр. 5 - стр. 6 - стр. 7 - стр. 8 - стр. 9
Руководитель Директор страховой
медицинской организации ___________ медицинской организации __________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Главный бухгалтер _____________ Главный бухгалтер ________________
(подпись) (подпись)
Исполнитель: Исполнитель:
Телефон: Телефон:
К Приказу ТФОМС
от 26 декабря 2013 г. № 532
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 16 мая 2011 г. № 158
АКТ № ___ ОТ ________ 20__ Г.
СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО ДОГОВОРУ
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПО СОСТОЯНИЮ НА __________ 20__ ГОДА
(месяц)
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Свердловской области
________________________________________ _________________________________
(наименование территориального фонда (наименование страховой
обязательного медицинского страхования) медицинской организации (филиала)
№ п/п
Наименование показателя
По данным страховой медицинской организации (филиала)
По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
Отклонения (гр. 4 - гр. 3)
Причины отклонения
1
2
3
4
5
6
1.
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца
РАСЧЕТНЫЙ
x
2.
Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3
стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3
2.1.
по дифференцированным подушевым нормативам
Резерв 8, КАУ = 1811 + 1817
VPS = 141 + 147 + 184
2.2.
за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
Резерв 8, КАУ = 1813
VPS = 143
2.3.
из средств нормированного страхового запаса
Резерв 8, КАУ = 1814
VPS = 127
3.
Объем средств, перечисленных в страховую медицинскую организацию, предназначенных на расходы на ведение дела, всего, в том числе:
Резерв 1, КАУ = 1821 + 1822 + 1823 + 142
VPS = 144 + 145 + 146 + 128
3.1.
Средства на ведение дела страховой медицинской организации
Резерв 1, КАУ = 1821
VPS = 144
3.2.
Средства, удержанные при перечислении средств на ведение дела, в соответствии с Приказом ТФОМС
Резерв 1, КАУ = 142
VPS = 128
3.3.
Сумма средств в размере 10 процентов экономии, перечисленных в страховую медицинскую организацию в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Резерв 1, КАУ = 1823
VPS = 146
3.4.
Сумма средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Резерв 1, КАУ = 1822
VPS = 145
4. <*>
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669, 753 УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
x
4.1. <*>
средства перечисленные МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669, УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
4.2.
штрафы за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 753
5.
Прочие поступления
Резерв 1, Резерв 8: КАУ = 1831, КАУ = 2, КАУ = 752, КАУ = 7541, УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
x
6.
Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
Резерв 1, Резерв 8, КАУ = 5 <*>, 6 <*>, 165 <*>, 166 <*>, 751 <*>
x
7.
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
стр. 7.1 + стр. 7.2 + стр. 7.3 + стр. 7.4 + стр. 7.5
x
7.1.
средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
Резерв 1, КАУ = 1821 + 1822 + 1823 + 142
VPS = 144 + 145 + 146 + 128
7.2.
средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
Резерв 1, КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656 1666, 1669; КАУдоп = 99,103
x
7.3.
средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
Резерв 1 КАУ = 516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; КАУдоп = 100,104
x
7.4.
средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
Резерв 1, КАУ = 752, 753 УЧИТЫВАТЬ ПРОВОДКИ ТОЛЬКО С ПРИЗНАКОМ ДЕБЕТА
x
7.5.
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
Резерв 1, КАУ = 1831
x
8.
Остаток целевых средств, возвращенных в территориальный фонд;
Резерв 8, КАУ = 1812
VPS = 142
9.
Прочий расход:
Резерв 8, КАУ = 1818, 141, 1
VPS = 159 + 124 + 175
10.
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода
стр. (1 + 2 + 5 + 4.2) - (6 + 7.2 + 7.3 + 7.4 + 7.5 + 8 + 9)
x
--------------------------------
<*> Справочно.
Директор Директор
территориального фонда страховой медицинской
обязательного организации (филиала)
медицинского страхования В.А. Шелякин
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
И.о. главного бухгалтера М.Г. Лобастова Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
М.П. М.П.
Исполнитель: Исполнитель:
Телефон: Телефон:
Примечание: Изменения выделены фоном и полужирным шрифтом.
------------------------------------------------------------------