Приказ Министерства образования Свердловской области от 16.12.2013 N 114-д "Об утверждении форм документов, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Свердловской области"
МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ
СОИСКАТЕЛЯМИ ЛИЦЕНЗИЙ И ЛИЦЕНЗИАТАМИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Министерства образования Свердловской области
от 22.12.2015 № 651-Д)
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями), в целях реализации переданных полномочий Российской Федерации в сфере образования приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 1);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение № 2);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, не предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение № 3);
справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение № 4);
справки о педагогических и научных работниках (приложение № 5);
справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 6);
справки о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 7);
справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (приложение № 8);
описи документов (приложение № 9);
справки о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ (приложение № 10).
(абзац введен Приказом Министерства образования Свердловской области от 22.12.2015 № 651-Д)
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 30 августа 2013 года № 571-и "Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя и использовании форм иных документов при лицензировании образовательной деятельности".
2-1. Настоящий Приказ опубликовать в "Областной газете".
(п. 2-1 введен Приказом Министерства образования Свердловской области от 22.12.2015 № 651-Д)
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Министр
Ю.И.БИКТУГАНОВ
Приложение № 1
Форма заявления № 1 к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Министерство общего и
профессионального образования
Свердловской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное, соискателя лицензии -
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
по указанным образовательным программам.
Организационно-правовая форма (для юридического лица):
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения / жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица /
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
№ п/п
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
1
2
3
4
1.
2.
3.
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): _____________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
юридических лиц / индивидуальных предпринимателей _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
в единый государственный реестр юридических лиц /
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию
юридического лица / индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт постановки соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)
Образовательные программы.
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
N
Программы профессионального обучения
п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала <*> ____________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим образовательным программам:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну (при наличии соответствующих образовательных
программ): ________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности: _____________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: ______________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в
электронной форме: _______________
(да/нет)
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя и (если имеется)
руководителя организации, отчество руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
--------------------------------
<*> - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Приложение № 2
Форма заявления № 2 к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Министерство общего и
профессионального образования
Свердловской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЧАСТЯМИ 7 И 9 СТАТЬИ 18
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 Г. № 99-ФЗ
"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "____" _______________ 20__ г. № ______ серия ________,
номер бланка __________ в части приложения(й) № _______ к лицензии,
выданной
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное, лицензиата -
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в связи с намерением (оставить нужное):
- осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии <*>;
- осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в
лицензии;
- оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не указанных в лицензии.
Тип образовательной организации (для образовательных организаций): ________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма (для юридического лица):
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения / жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица /
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
№ п/п
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация)
1
2
3
4
1.
2.
3.
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
юридических лиц / индивидуальных предпринимателей _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
в единый государственный реестр юридических лиц /
индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица / индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки лицензиата на учет в налоговом органе)
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала <**> ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну (при наличии соответствующих образовательных
программ): ________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Официальный сайт лицензиата: ______________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в
электронной форме: ____________
(да/нет)
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя и (если имеется)
руководителя организации, отчество руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
--------------------------------
<*> - При переоформлении лицензии только по данному основанию сведения
об образовательных программах не указываются (таблицы по образовательным
программам не заполняются).
<**> - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Приложение № 3
Форма заявления № 3 к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Министерство общего и
профессионального образования
Свердловской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СЛУЧАЯХ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ
ЧАСТЯМИ 7 И 9 СТАТЬИ 18 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 4 МАЯ 2011 Г. № 99-ФЗ
"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Прошу переоформить лицензию на осуществление
образовательной деятельности от "____" _______________ 20__ г. № __________
серия _______, номер бланка _______ в части приложения(й) № ______ к
лицензии <*>, выданной
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное, лицензиата -
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)
Организационно-правовая форма (для юридического лица): ____________________
Адрес места нахождения / жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица /
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности <**>
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): _____________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
юридических лиц / индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц
/ индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица / индивидуального предпринимателя (в случае
изменения сведений о лицензиате, которые требуют внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц (для лицензиата - юридического лица),
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(для лицензиата - индивидуального предпринимателя) и изменение
которых заявлено в качестве основания для переоформления лицензии,
указываются реквизиты соответствующих документов с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер,
дата выдачи документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
постановки лицензиата на учет в налоговом органе)
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы <***>
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала <****> _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала <**> ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы <***>
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Сведения, подтверждающие изменение наименований образовательных программ
(при изменении наименований образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными
частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации" _______________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности: ____
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Официальный сайт лицензиата: ______________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в
электронной форме: _____________
(да/нет)
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя и (если имеется)
руководителя организации, отчество руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
--------------------------------
<*> - В случае реорганизации в форме преобразования, слияния, присоединения указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
<**> - В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
<***> - При изменении наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", в заявлении о переоформлении лицензии указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы.
<****> - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Приложение № 4
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
СПРАВКА
О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
____________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОСНАЩЕННЫМИ ЗДАНИЯМИ, СТРОЕНИЯМИ, СООРУЖЕНИЯМИ,
ПОМЕЩЕНИЯМИ И ТЕРРИТОРИЯМИ
№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (по каждому заявленному месту осуществления образовательной деятельности)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании объекта недвижимого имущества
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости (при наличии)
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (при наличии)
1
2
3
4
5
6
7
1.
2.
Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ, ОБЪЕКТАМИ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА, ИНЫМИ ОБЪЕКТАМИ,
КОТОРЫЕ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ <*>
(раздел заполняется по заявленным программам,
кроме предпрофессиональных программ и
программ профессионального образования)
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Наименование оборудованных учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием технических средств и основного оборудования)
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием этажа и номера помещения по поэтажному плану в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
1
2
3
4
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
1.1.
1.2.
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
2.1.
2.2.
Раздел 3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ, ОБЪЕКТАМИ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА, ИНЫМИ ОБЪЕКТАМИ,
КОТОРЫЕ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ <*>
(раздел заполняется только по предпрофессиональным
программам и программам профессионального образования)
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Наименование оборудованных учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности, с учетом требований ФГОС, ФГТ <**> (с указанием технических средств и основного оборудования)
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием этажа и номера помещения по поэтажному плану в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
1
2
3
4
1.
2.
Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ПОМЕЩЕНИИ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ УСЛОВИЯМИ
ДЛЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
(раздел заполняется только образовательной организацией
при предоставлении лицензии и лицензировании филиала)
№ п/п
Наименование помещения для работы медицинских работников (при наличии помещения)
Адрес (местоположение) помещения (с указанием этажа и номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) или адрес медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование (при наличии)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества (при наличии помещения)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании помещения (при наличии помещения)
Реквизиты лицензии образовательной организации на осуществление медицинской деятельности (при наличии)
Реквизиты и сроки действия договора о предоставлении медицинской организации помещения для осуществления медицинской деятельности (при наличии)
Реквизиты и сроки действия договора (соглашения) на медицинское обслуживание, наименование организации, с которой заключен договор (при наличии)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
2.
Примечание:
<*> - В случае, если основанием для переоформления лицензии является только лицензирование новых адресов мест осуществления образовательной деятельности, разделы № 2 и № 3 не заполняются.
<**> - ФГОС - федеральные государственные образовательные стандарты; ФГТ - федеральные государственные требования.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 5
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И НАУЧНЫХ РАБОТНИКАХ
_____________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КАДРОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Сведения о педагогических работниках, с которыми заключены трудовые договоры
Количество человек
1
2
3
1.
Лица, имеющие среднее и (или) высшее профессиональное образование
2.
Лица, не имеющие среднего и (или) высшего профессионального образования
3.
Численность научных работников
Раздел 2. КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ЗАЯВЛЕННЫМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Фамилия, имя, отчество, должность в соответствии с номенклатурой должностей педагогических работников
Уровень образования, полученная специальность (направление подготовки) по документу об образовании и (или) квалификации
Информация о дополнительном профессиональном образовании (наименование образовательной программы, по которой проводилось обучение, продолжительность обучения, дата завершения обучения)
Стаж педагогической работы (полных лет)
Богословская степень и богословское звание (для духовной образовательной организации)
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
1.1
1.2
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
2.1
2.2
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 6
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ ПЕЧАТНЫХ И ЭЛЕКТРОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
И ИНФОРМАЦИОННЫХ РЕСУРСОВ
________________________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УЧЕБНЫМИ И УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИМИ ИЗДАНИЯМИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Автор, название, год издания учебного, учебно-методического издания и (или) наименование электронного образовательного, информационного ресурса (группы электронных образовательных, информационных ресурсов)
Вид образовательного и информационного ресурса (печатный / электронный)
1.
2.
3.
4.
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
1.1.
1.2.
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
2.1.
2.2.
Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОФИЦИАЛЬНЫМИ, ПЕРИОДИЧЕСКИМИ, СПРАВОЧНО-БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМИ
ИЗДАНИЯМИ, НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ
(раздел заполняется только при лицензировании программ
среднего профессионального образования
и дополнительных предпрофессиональных программ)
№ п/п
Типы изданий
Количество наименований
1
2
3
1.
Официальные издания (сборники законодательных актов, нормативных правовых актов и кодексов Российской Федерации)
2.
Научные, отраслевые, общественно-политические, научно-популярные и иные периодические издания (журналы)
3.
Справочно-библиографические издания:
3.1.
Энциклопедии (энциклопедические словари)
3.2.
Отраслевые словари и справочники (по профилю (направленности) образовательных программ)
3.3.
Текущие и ретроспективные отраслевые библиографические пособия (по профилю (направленности) образовательных программ)
4.
Научная литература
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 7
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ У ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПО ОСНОВНЫМ ПРОГРАММАМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ,
СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ
ОБУЧАЮЩИМИСЯ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
___________________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. НАЛИЧИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ОБУЧАЮЩИМИСЯ
С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
№ п/п
Специальное условие
Информация о наличии
1.
Обеспечение доступа в здание организации, осуществляющей образовательную деятельность: наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, звонка и т.п. (указать, что имеется)
2.
Наличие специальных (адаптированных) образовательных программ (имеется/отсутствует)
3.
Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов (имеется/отсутствует)
4.
Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования (указать, что имеется)
5.
Возможность предоставления услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь (имеется/отсутствует)
6.
Возможность предоставления услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков (имеется/отсутствует)
7.
Возможность проведения групповых и индивидуальных занятий (имеется/отсутствует)
8.
Иные специальные условия (указать какие):
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 8
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ УСЛОВИЙ ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ
_______________________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ
ПО ЗАЯВЛЕННЫМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Характеристика имеющихся электронных информационных ресурсов (электронные базы данных, электронные программные средства, электронные библиотеки, медиатеки, сайт, портал, другое)
Характеристика имеющихся электронных образовательных ресурсов (электронные учебные, учебно-методические пособия, электронные энциклопедии и справочники, электронные тренажеры, образовательные сайты, образовательные порталы, другое)
Характеристика совокупности информационных технологий (рабочие места, оборудованные компьютером (с указанием количества), лицензионное программное обеспечение (операционная система, программы, приложения), браузеры, средства защиты информации, другое)
Характеристика телекоммуникационных технологий (рабочие места, обеспеченные доступом в Интернет для реализации дистанционных образовательных технологий (с указанием количества), on-line-технологии, обеспечение конференц-связи)
Наличие технологических средств (web-камера, микрофон, динамик, наушники, принтер, сканер, мультимедийный проектор с экраном, электронная доска, другое оборудование, устройства для накопления и хранения информации (с указанием количества)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
1.1.
1.2.
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
2.1.
2.2.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 9
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
________________________________________________
(указывается полное или сокращенное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 10
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Список изменяющих документов
(введена Приказом Министерства образования Свердловской области
от 22.12.2015 № 651-Д)
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ РАЗРАБОТАННЫХ И УТВЕРЖДЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата (соискателя лицензии))
Организация, осуществляющая образовательную деятельность, имеет
разработанные и утвержденные образовательные программы, которые заявлены к
лицензированию.
Данные образовательные программы разработаны и утверждены в
соответствии со статьей 12 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
Дата заполнения "__" ___________ 20__ года.
____________________________________ _________ ____________________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество
организации, осуществляющей (при наличии) руководителя/
образовательную деятельность/ индивидуального
фамилия, имя и отчество (при наличии) предпринимателя)
индивидуального предпринимателя)
М.П.
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ
СОИСКАТЕЛЯМИ ЛИЦЕНЗИЙ И ЛИЦЕНЗИАТАМИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Министерства образования Свердловской области
от 22.12.2015 № 651-Д)
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями), в целях реализации переданных полномочий Российской Федерации в сфере образования приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 1);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение № 2);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в случаях, не предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение № 3);
справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение № 4);
справки о педагогических и научных работниках (приложение № 5);
справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 6);
справки о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 7);
справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (приложение № 8);
описи документов (приложение № 9);
справки о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ (приложение № 10).
(абзац введен Приказом Министерства образования Свердловской области от 22.12.2015 № 651-Д)
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства общего и профессионального образования Свердловской области от 30 августа 2013 года № 571-и "Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя и использовании форм иных документов при лицензировании образовательной деятельности".
2-1. Настоящий Приказ опубликовать в "Областной газете".
(п. 2-1 введен Приказом Министерства образования Свердловской области от 22.12.2015 № 651-Д)
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Министр
Ю.И.БИКТУГАНОВ
Приложение № 1
Форма заявления № 1 к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Министерство общего и
профессионального образования
Свердловской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное, соискателя лицензии -
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
по указанным образовательным программам.
Организационно-правовая форма (для юридического лица):
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения / жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица /
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
№ п/п
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
1
2
3
4
1.
2.
3.
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): _____________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
юридических лиц / индивидуальных предпринимателей _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
в единый государственный реестр юридических лиц /
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию
юридического лица / индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт постановки соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)
Образовательные программы.
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
N
Программы профессионального обучения
п/п
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала <*> ____________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по следующим образовательным программам:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну (при наличии соответствующих образовательных
программ): ________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности: _____________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: ______________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в
электронной форме: _______________
(да/нет)
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя и (если имеется)
руководителя организации, отчество руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
--------------------------------
<*> - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Приложение № 2
Форма заявления № 2 к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Министерство общего и
профессионального образования
Свердловской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЧАСТЯМИ 7 И 9 СТАТЬИ 18
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 Г. № 99-ФЗ
"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "____" _______________ 20__ г. № ______ серия ________,
номер бланка __________ в части приложения(й) № _______ к лицензии,
выданной
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное, лицензиата -
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в связи с намерением (оставить нужное):
- осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии <*>;
- осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в
лицензии;
- оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не указанных в лицензии.
Тип образовательной организации (для образовательных организаций): ________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма (для юридического лица):
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения / жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица /
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
№ п/п
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация)
1
2
3
4
1.
2.
3.
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
юридических лиц / индивидуальных предпринимателей _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
в единый государственный реестр юридических лиц /
индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица / индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки лицензиата на учет в налоговом органе)
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала <**> ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну (при наличии соответствующих образовательных
программ): ________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Официальный сайт лицензиата: ______________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в
электронной форме: ____________
(да/нет)
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя и (если имеется)
руководителя организации, отчество руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
--------------------------------
<*> - При переоформлении лицензии только по данному основанию сведения
об образовательных программах не указываются (таблицы по образовательным
программам не заполняются).
<**> - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Приложение № 3
Форма заявления № 3 к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Министерство общего и
профессионального образования
Свердловской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СЛУЧАЯХ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ
ЧАСТЯМИ 7 И 9 СТАТЬИ 18 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 4 МАЯ 2011 Г. № 99-ФЗ
"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Прошу переоформить лицензию на осуществление
образовательной деятельности от "____" _______________ 20__ г. № __________
серия _______, номер бланка _______ в части приложения(й) № ______ к
лицензии <*>, выданной
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное, лицензиата -
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица; фамилия, имя и (если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)
Организационно-правовая форма (для юридического лица): ____________________
Адрес места нахождения / жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица /
___________________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности <**>
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий личность, и его данные)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): _____________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
юридических лиц / индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
о внесении записи о юридическом лице / индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц
/ индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица / индивидуального предпринимателя (в случае
изменения сведений о лицензиате, которые требуют внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц (для лицензиата - юридического лица),
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(для лицензиата - индивидуального предпринимателя) и изменение
которых заявлено в качестве основания для переоформления лицензии,
указываются реквизиты соответствующих документов с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер,
дата выдачи документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
постановки лицензиата на учет в налоговом органе)
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы <***>
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала <****> _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала <**> ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образовательные программы:
№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Уровень общего образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы <***>
Наименование образовательной программы
Уровень профессионального образования
Присваиваемая квалификация
код
Наименование профессии, специальности
1
2
3
4
5
1.
2.
№ п/п
Дополнительные образовательные программы
Подвид дополнительного образования (дополнительное образование детей и взрослых; дополнительное профессиональное образование)
Наименование образовательной программы
1
2
3
1.
2.
№ п/п
Программы профессионального обучения
Код
Наименование профессии рабочего, должности служащего
1
2
3
1.
2.
Сведения, подтверждающие изменение наименований образовательных программ
(при изменении наименований образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными
частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации" _______________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности: ____
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Официальный сайт лицензиата: ______________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (уведомления) в
электронной форме: _____________
(да/нет)
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя и (если имеется)
руководителя организации, отчество руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
--------------------------------
<*> - В случае реорганизации в форме преобразования, слияния, присоединения указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
<**> - В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
<***> - При изменении наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", в заявлении о переоформлении лицензии указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы.
<****> - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
Приложение № 4
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
СПРАВКА
О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
____________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОСНАЩЕННЫМИ ЗДАНИЯМИ, СТРОЕНИЯМИ, СООРУЖЕНИЯМИ,
ПОМЕЩЕНИЯМИ И ТЕРРИТОРИЯМИ
№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (по каждому заявленному месту осуществления образовательной деятельности)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании объекта недвижимого имущества
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости (при наличии)
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (при наличии)
1
2
3
4
5
6
7
1.
2.
Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ, ОБЪЕКТАМИ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА, ИНЫМИ ОБЪЕКТАМИ,
КОТОРЫЕ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ <*>
(раздел заполняется по заявленным программам,
кроме предпрофессиональных программ и
программ профессионального образования)
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Наименование оборудованных учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием технических средств и основного оборудования)
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием этажа и номера помещения по поэтажному плану в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
1
2
3
4
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
1.1.
1.2.
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
2.1.
2.2.
Раздел 3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОБОРУДОВАННЫМИ УЧЕБНЫМИ КАБИНЕТАМИ, ОБЪЕКТАМИ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ, ОБЪЕКТАМИ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА, ИНЫМИ ОБЪЕКТАМИ,
КОТОРЫЕ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ <*>
(раздел заполняется только по предпрофессиональным
программам и программам профессионального образования)
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Наименование оборудованных учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности, с учетом требований ФГОС, ФГТ <**> (с указанием технических средств и основного оборудования)
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, лабораторий, мастерских, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта, иных объектов, которые предполагается использовать при осуществлении образовательной деятельности (с указанием этажа и номера помещения по поэтажному плану в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
1
2
3
4
1.
2.
Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ПОМЕЩЕНИИ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ УСЛОВИЯМИ
ДЛЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
(раздел заполняется только образовательной организацией
при предоставлении лицензии и лицензировании филиала)
№ п/п
Наименование помещения для работы медицинских работников (при наличии помещения)
Адрес (местоположение) помещения (с указанием этажа и номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) или адрес медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование (при наличии)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества (при наличии помещения)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании помещения (при наличии помещения)
Реквизиты лицензии образовательной организации на осуществление медицинской деятельности (при наличии)
Реквизиты и сроки действия договора о предоставлении медицинской организации помещения для осуществления медицинской деятельности (при наличии)
Реквизиты и сроки действия договора (соглашения) на медицинское обслуживание, наименование организации, с которой заключен договор (при наличии)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
2.
Примечание:
<*> - В случае, если основанием для переоформления лицензии является только лицензирование новых адресов мест осуществления образовательной деятельности, разделы № 2 и № 3 не заполняются.
<**> - ФГОС - федеральные государственные образовательные стандарты; ФГТ - федеральные государственные требования.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 5
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И НАУЧНЫХ РАБОТНИКАХ
_____________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КАДРОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Сведения о педагогических работниках, с которыми заключены трудовые договоры
Количество человек
1
2
3
1.
Лица, имеющие среднее и (или) высшее профессиональное образование
2.
Лица, не имеющие среднего и (или) высшего профессионального образования
3.
Численность научных работников
Раздел 2. КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ЗАЯВЛЕННЫМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Фамилия, имя, отчество, должность в соответствии с номенклатурой должностей педагогических работников
Уровень образования, полученная специальность (направление подготовки) по документу об образовании и (или) квалификации
Информация о дополнительном профессиональном образовании (наименование образовательной программы, по которой проводилось обучение, продолжительность обучения, дата завершения обучения)
Стаж педагогической работы (полных лет)
Богословская степень и богословское звание (для духовной образовательной организации)
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
1.1
1.2
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии)
Предметы, курсы, дисциплины (модули):
2.1
2.2
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 6
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ ПЕЧАТНЫХ И ЭЛЕКТРОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
И ИНФОРМАЦИОННЫХ РЕСУРСОВ
________________________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УЧЕБНЫМИ И УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИМИ ИЗДАНИЯМИ ПО ЗАЯВЛЕННЫМ
К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Автор, название, год издания учебного, учебно-методического издания и (или) наименование электронного образовательного, информационного ресурса (группы электронных образовательных, информационных ресурсов)
Вид образовательного и информационного ресурса (печатный / электронный)
1.
2.
3.
4.
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
1.1.
1.2.
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
2.1.
2.2.
Раздел 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОФИЦИАЛЬНЫМИ, ПЕРИОДИЧЕСКИМИ, СПРАВОЧНО-БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМИ
ИЗДАНИЯМИ, НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ
(раздел заполняется только при лицензировании программ
среднего профессионального образования
и дополнительных предпрофессиональных программ)
№ п/п
Типы изданий
Количество наименований
1
2
3
1.
Официальные издания (сборники законодательных актов, нормативных правовых актов и кодексов Российской Федерации)
2.
Научные, отраслевые, общественно-политические, научно-популярные и иные периодические издания (журналы)
3.
Справочно-библиографические издания:
3.1.
Энциклопедии (энциклопедические словари)
3.2.
Отраслевые словари и справочники (по профилю (направленности) образовательных программ)
3.3.
Текущие и ретроспективные отраслевые библиографические пособия (по профилю (направленности) образовательных программ)
4.
Научная литература
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 7
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ У ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПО ОСНОВНЫМ ПРОГРАММАМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ,
СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ
ОБУЧАЮЩИМИСЯ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
___________________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. НАЛИЧИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ОБУЧАЮЩИМИСЯ
С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
№ п/п
Специальное условие
Информация о наличии
1.
Обеспечение доступа в здание организации, осуществляющей образовательную деятельность: наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, звонка и т.п. (указать, что имеется)
2.
Наличие специальных (адаптированных) образовательных программ (имеется/отсутствует)
3.
Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов (имеется/отсутствует)
4.
Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования (указать, что имеется)
5.
Возможность предоставления услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь (имеется/отсутствует)
6.
Возможность предоставления услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков (имеется/отсутствует)
7.
Возможность проведения групповых и индивидуальных занятий (имеется/отсутствует)
8.
Иные специальные условия (указать какие):
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 8
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ УСЛОВИЙ ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ
_______________________________________________
(указывается полное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
Раздел 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ
ПО ЗАЯВЛЕННЫМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
№ п/п
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования (при наличии) (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Характеристика имеющихся электронных информационных ресурсов (электронные базы данных, электронные программные средства, электронные библиотеки, медиатеки, сайт, портал, другое)
Характеристика имеющихся электронных образовательных ресурсов (электронные учебные, учебно-методические пособия, электронные энциклопедии и справочники, электронные тренажеры, образовательные сайты, образовательные порталы, другое)
Характеристика совокупности информационных технологий (рабочие места, оборудованные компьютером (с указанием количества), лицензионное программное обеспечение (операционная система, программы, приложения), браузеры, средства защиты информации, другое)
Характеристика телекоммуникационных технологий (рабочие места, обеспеченные доступом в Интернет для реализации дистанционных образовательных технологий (с указанием количества), on-line-технологии, обеспечение конференц-связи)
Наличие технологических средств (web-камера, микрофон, динамик, наушники, принтер, сканер, мультимедийный проектор с экраном, электронная доска, другое оборудование, устройства для накопления и хранения информации (с указанием количества)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
1.1.
1.2.
2.
Наименование образовательной программы, в том числе профессии, специальности, уровень образования
предметы, курсы, дисциплины (модули)
2.1.
2.2.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя) М.П.
Приложение № 9
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
________________________________________________
(указывается полное или сокращенное наименование
соискателя лицензии (лицензиата))
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г.
________________________________ _________ ________________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации, (при наличии) руководителя /
осуществляющей образовательную индивидуального предпринимателя)
деятельность / фамилия, имя
и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя)
Приложение № 10
к Приказу
Министерства общего и
профессионального образования
Свердловской области
от 16 декабря 2013 г. № 114-д
Форма
Список изменяющих документов
(введена Приказом Министерства образования Свердловской области
от 22.12.2015 № 651-Д)
СПРАВКА
О НАЛИЧИИ РАЗРАБОТАННЫХ И УТВЕРЖДЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата (соискателя лицензии))
Организация, осуществляющая образовательную деятельность, имеет
разработанные и утвержденные образовательные программы, которые заявлены к
лицензированию.
Данные образовательные программы разработаны и утверждены в
соответствии со статьей 12 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
Дата заполнения "__" ___________ 20__ года.
____________________________________ _________ ____________________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество
организации, осуществляющей (при наличии) руководителя/
образовательную деятельность/ индивидуального
фамилия, имя и отчество (при наличии) предпринимателя)
индивидуального предпринимателя)
М.П.
------------------------------------------------------------------