ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 8 февраля 2013 г. № 62

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ТФОМС
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И СМО ПО ЗАПОЛНЕНИЮ, СБОРУ, КОНТРОЛЮ И
ПУБЛИКАЦИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ В СИСТЕМЕ "УСОИ-М" ПО ФОРМЕ № ПГ
"ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОМС"

Во исполнение Приказов Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. Приказа от 16.08.2011 № 144), от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" приказываю:
1. Утвердить "Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм в "Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС" (далее - УСОИ-М) по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Регламент) (прилагается).
2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) при формировании и сдаче отчета по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом;
2) представить в отдел обеспечения защиты прав застрахованных и отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи отчет по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2012 год в срок до 25 февраля 2013 года с заполнением соответствующих форм в УСОИ-М и на бумажных носителях в 2-х экземплярах, подписанных и заверенных печатью.
3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) при формировании и сдаче отчета по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом;
2) представить в отдел обеспечения защиты прав застрахованных и отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи отчет по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2012 год в срок до 1 марта 2013 года с заполнением соответствующих форм в УСОИ-М и на бумажных носителях в 2-х экземплярах, подписанных и заверенных печатью;
3) обеспечить предварительную проверку до внесения данных отчета в УСОИ-М и корректный ввод данных в УСОИ-М.
4. Начальнику отдела взаиморасчетов между территориальными фондами Ауэрбах Н.Л.:
1) при формировании и сдаче отчета по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2012 год руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом;
2) представить в отдел обеспечения защиты прав застрахованных и отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи отчет по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2012 год в срок до 1 марта 2013 года с заполнением соответствующих форм в УСОИ-М.
5. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных Добролюбовой Н.М. и начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г.:
1) организовать прием отчетов по форме № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2012 год и сверку данных в УСОИ-М с отчетными данными на бумажных носителях в установленные настоящим Приказом сроки;
2) обеспечить свод отчетов, представленных межмуниципальными филиалами ТФОМС, отделом взаиморасчетов между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, а также оформление пояснительной записки не позднее 15 марта 2013 года;
3) обеспечить в сроки, установленные Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", формирование и передачу в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования итогового отчета за 2012 год.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Утвержден
Приказом ТФОМС СО
от 8 февраля 2013 г. № 62

РЕГЛАМЕНТ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ, СБОРУ,
КОНТРОЛЮ И ПУБЛИКАЦИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ В СИСТЕМЕ "УСОИ-М"
ПО № ПГ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Регламент определяет взаимодействие подразделений ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций при исполнении Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм за 2012 год.
2. Отчеты передаются в ТФОМС Свердловской области в электронном виде в "Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС" (далее - УСОИ-М) в разделе "Квартальная отчетность", подраздел 003 "Права граждан" и на бумажных носителях, подписанных руководителем и заверенных печатью, в установленные настоящим Приказом сроки, а также графиком заполнения форм в УСОИ-М в разрезе СМО и межмуниципальных филиалов, направляемым дополнительным информационным письмом ТФОМС.
3. Данные отчетной формы № ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение - таблица 5 "Кадры и их квалификационная характеристика"). К представляемой форме отчетности на бумажном носителе прилагается пояснительная записка, в которой указываются причины отсутствия данных в таблицах, причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года, а по строкам и графам, содержащим записи "прочие", "другие" и т.п., указываются числовые значения, а в пояснительной записке расшифровываются их смысловые значения.
4. Заполнение отчетных форм № ПГ производится в соответствии с приложением № 2 к Приказу ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Порядок ведения формы отчетности "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и организационно-распорядительными документами ТФОМС, регламентирующими порядок ведения и сдачи отчетности по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

II. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Формируют отчеты по форме № ПГ по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.3; 3.1 - 3.4; 3.6 - 3.8; 4.1 - 4.3; 5; 6; 7; 8.2 в графе "СМО".
2. В таблице 1.1 значение графы 8 строки 1 должно быть равно графе 6 строке 29; значение граф 7, 8 строк 3, 3.2.1, 3.2.2, 3.5 соответственно графе 6 строк 30, 31, 32, 33 раздела III Отчета о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования за аналогичный период (Приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 146 "Об утверждении форм отчетности") (далее - Отчет по Приказу ФФОМС № 146).
3. В таблице 1.2 значение графы 13 строки 1 должно быть равно значению графы 13 строки 2, а также значению графы 3 строки 2 таблицы 2.1 и графы 4 строки 2 таблицы 2.3. Значения строк 1, 3, 4, 7, 11, 12, 13, 15 графы 13 таблицы 1.2 должны быть равны соответственно значениям строк 35, 42, 41, 37, 40, 38, 39, 36 графы 6 раздела III Отчета по Приказу ФФОМС № 146 за аналогичный период.
4. В таблицах 2.1 и 2.2 суммарное значение графы 3 строки 2 таблицы 2.1 и графы 5 строки 3 таблицы 2.2 должно быть равно значению строки 13, а также суммарное значение графы 4 строки 2 таблицы 2.1 и графы 7 строки 3 таблицы 2.2 должно быть равно значению строки 12 Сведений от страховой медицинской организации Приложения № 1 к Порядку, утвержденному Приказом ТФОМС СО от 30.01.2012 № 25 за аналогичный период (далее - Отчет по Приказу ТФОМС СО № 25).
5. В таблице 5 значение графы 4 строки 1 должно быть равно строке 14, а также значение графы 4 строки 1.1.2 должно быть равно строке 2 Отчета по Приказу ТФОМС СО № 25 за аналогичный период.
6. В таблице 7 значение графы 3 строки 1 должно быть равно строке 10 Отчета по Приказу ТФОМС СО № 25 за аналогичный период.
7. Отчетные данные таблиц 3.3; 3.4; 3.6; 3.7 формируют с использованием данных программного обеспечения А37 "Отчет по результатам МЭЭ, ЭКМП", в котором указано количество проведенных экспертиз (завершенных случаев экспертизы) и выявленных нарушений в разрезе оснований для уменьшения оплаты, отраженных в соответствующих актах экспертизы, по которым применены финансовые санкции, представленные в таблице 6 "Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" за отчетный период.
8. Отчетные данные таблицы 6 должны соответствовать данным, представленными СМО в форме № 10 (Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями) в отдел финансовых расчетов в системе ОМС, а также быть корректно отражены в ИАС-4 (А83) "Денсредства СМО" (обязательное заполнение полей - N, дата реестра актов, сумма удержания).

III. МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЕ ФИЛИАЛЫ ТФОМС

1. Формируют отчеты по форме № ПГ по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.3; 3.1 - 3.5; 4.1 - 4.3; 5; 6; 7; 8.2 в графе "ТФОМС".

IV. ОТДЕЛ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ
МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ТФОМС

1. Формирует отчеты по форме № ПГ по следующим таблицам: 3.1; 3.2; 6 в графе "ТФОМС".
2. Отчетные данные таблицы 3.1 формирует с использованием функции ИАС-4 [А47 "ИСС по МТР"] - "Форма ПГ".
3. Отчетные данные таблицы 6 строк 3.1; 3.1.1; 3.4 формирует с использованием функции ИАС-4 [А47 "ИСС по МТР"] - "Сведения о расчетах между ТФОМС".

V. ОТДЕЛ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ТФОМС

1. Контролирует своевременность предоставления отчетов от структурных подразделений ТФОМС и СМО, а также корректность внесения данных в УСОИ-М по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.4; 5; 6; 7.1; 8.1 - 8.3.
2. В таблице 1.2 значение графы 12 строки 1 должно быть равно значению графы 12 строки 2 а также значению графы 3 строки 1 таблицы 2.1 и графы 3 строки 2 таблицы 2.3.
3. Сверяет отчетные данные графы 4 таблицы 6 с данными, представленными СМО в форме № 10 (Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями) в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.
4. Формирует сводный отчет на основании данных, переданных структурными подразделениями ТФОМС и СМО.
5. Публикует окончательный сводный отчет в УСОИ-М.

VI. ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ТФОМС

1. Контролирует своевременность предоставления отчетов от структурных подразделений ТФОМС и СМО, а также корректность внесения данных в УСОИ-М по следующим таблицам: 3.1 - 3.8; 4.1 - 4.3.
2. Сверяет при приеме отчетов от СМО отчетные данные таблиц 3.3; 3.4; 3.6; 3.7 на соответствие данным программного обеспечения А37 "Отчет по результатам МЭЭ, ЭКМП".
3. Формирует сводный отчет на основании данных, переданных структурными подразделениями ТФОМС и СМО по таблицам 3.1 - 3.8; 4.1 - 4.3 с пояснительной запиской в части содержания данных таблиц.

VII. ОТДЕЛ АВТОМАТИЗАЦИИ УЧЕТА ФИНАНСОВ
И ЗАСТРАХОВАННЫХ ТФОМС

1. Обеспечивает организационно-методическую помощь абонентам системы "УСОИ-М".


------------------------------------------------------------------