ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 25 октября 2013 г. № 412

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕТА И АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях обеспечения учета и анализа результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - контроль) приказываю:
Утвердить:
1) "Критерии отбора случаев оказания скорой медицинской помощи для формирования задания на проведение медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП)" (прилагается);
2) форму "Реестр актов МЭЭ/ЭКМП скорой медицинской помощи" (прилагается).

2. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Худяковой С.В. обеспечить:
1) в срок до 18.11.2013 доработку ИАС-4 [А82] "Проведение экспертизы" на предмет формирования задания на МЭЭ/ЭКМП скорой медицинской помощи (далее - СМП), корректировки задания, учета результатов МЭЭ/ЭКМП, расчета суммы неоплаты (уменьшения оплаты) и штрафа согласно Положению о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области, формирования акта МЭЭ/ЭКМП и реестра актов, согласно утвержденной настоящим Приказом форме;
2) реализацию возможности расчета суммы неоплаты (уменьшения оплаты) с отчетного месяца "январь 2013 года", суммы штрафа - с отчетного месяца "апрель 2013 года";
3) в срок до 15.11.2013 доработку ИАС-4 [А37] "Мониторинг МЭЭ, ЭКМП" в части учета результатов МЭЭ/ЭКМП по СМП;
4) в срок до 01.12.2013 доработку ИАС-4 [А37] на предмет формирования на основании результатов МЭЭ/ЭКМП по СМП отчета в соответствии с формой ПГ (таблицы 3.3, 3.4, 3.6, 3.7).
3. Начальнику Управления организации медико-экспертной работы Кропотиной В.В. обеспечить:
1) взаимодействие подразделений ТФОМС и страховых медицинских организаций по контролю в соответствии с действующим законодательством, нормативно-распорядительными документами в системе ОМС;
2) мониторинг результатов контроля, проведенного страховыми медицинскими организациями;
3) проведение повторного контроля случаев оказания СМП;
4) в срок до 05.11.2013 совместно с УИТО разработать правила формирования отчета по форме ПГ на основании результатов контроля СМП.
4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) организовать проведение контроля СМП в соответствии с действующим законодательством и организационно-методическими документами ТФОМС;
2) отбор случаев СМП для проведения МЭЭ и ЭКМП осуществлять с помощью ИАС-4 [А82] "Проведение экспертизы";
3) формирование суммы неоплаты (уменьшения оплаты) и штрафа по результатам МЭЭ/ЭКМП случаев СМП осуществлять с помощью ИАС-4 [А82] "Проведение экспертизы";
4) обеспечить средствами ИАС-4 [А82] "Проведение экспертизы" формирование реестра актов МЭЭ/ЭКМП СМП по форме, утвержденной настоящим Приказом;
5) принять меры по подготовке врачей - экспертов качества медицинской помощи по специальности "врач скорой медицинской помощи" и включению их в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
5. Контроль за исполнением Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Утверждены
Приказом ТФОМС
от 25 октября 2013 г. № 412

КРИТЕРИИ
ОТБОРА СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАДАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЭЭ И ЭКМП


Критерии отбора Коды Тип Критерии отбора Коды Тип
для формирования задания <*> для формирования задания <*>

Целевая МЭЭ Целевая ЭКМП

Повторное обращение 17 1 Летальный исход 21 1
за оказанием СМП по поводу при оказании СМП
одного заболевания
в течение 24 часов
(2-х дней)

Жалобы на доступность СМП 116 2 Жалобы на доступность и 26 2
качество СМП

в т.ч. по запросам 27 2
правоохранительных органов

Плановая МЭЭ Плановая ЭКМП

Превышение общего 16 3
количества вызовов СМП
(7 и более
на 1 застрахованное лицо
в течение 1 мес.)

Другие источники 13 2
финансирования

Проведение тромболизиса 180 3
при оказании СМП

Расхождение диагноза СМП и 181 3
КСС (по группе МКБ-10
до точки)

Случайная выборка 111 3 Случайная выборка 211 3

Тематическая выборка 110 3 Тематическая выборка 210 3


--------------------------------
<*> Тип экспертного случая:
1 - обязательный,
2 - по персональным данным,
3 - плановый.





Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 25 октября 2013 г. № 412

РЕЕСТР
АКТОВ МЭЭ/ЭКМП СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Экспертиза: Первичная/Повторная СМО/Повторная ТФОМС
План-задание: № Дата
Код и наименование МО:
Код и наименование филиала ТФОМС/СМО:
Период: с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ
Тематическое задание: по признаку:
Количество случаев, предъявлено:
Проэкспертировано случаев, всего:
Проэкспертировано случаев, МЭЭ/ЭКМП:
Случаев удержания, МЭЭ/ЭКМП: целевая: плановая:
целевая: плановая:


№ Данные по реестру Данные МЭЭ/ЭКМП
позиции
задания Целевая/ Код Ф.И.О. Полис: № учет- № и дата Код Код Дата Код Сумма, Код Сумма Сумма Размер Сумма, Сумма, Эксперт: Дата
Плановая отде- пациента серия, ного основного ЭС вызова вызова специа- предъяв- дефекта удержания удержания штрафа подлежащая подлежащая код-штат./ экспертизы
ления номер медицин- счета льности ленная по по счету оплате оплате внештат.
ского к оплате основному на по по счету
докумен- по счету содержание основному на
та основному (руб.) (руб.) счету содержание
счету (руб.) (руб.)

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22






Итого, целевая экспертиза

Итого, плановая экспертиза

Итого, МЭЭ/ЭКМП


Руководитель СМО: Ф.И.О. ______________ подпись ____________ дата ____________ М.П.
Дата ознакомления "__" _______ 20__ г. Руководитель медицинской организации _________ М.П. подпись ________


------------------------------------------------------------------