МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2013 ГОДУ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 02.10.2013 № 1271-п)

С целью реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 № 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" приказываю:
1. Утвердить:
1) форму индивидуальной анкеты для населения, прошедшего диспансеризацию определенных групп взрослого населения (приложение № 1);
2) сводную форму по результатам анкетирования населения, прошедшего диспансеризацию определенных групп взрослого населения (приложение № 2).
(п. 1 в ред. Приказа Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
1-1. Руководителям муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, прочих медицинских организаций Свердловской области, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
1) обеспечить заполнение документов, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.06.2013 № 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров":
маршрутной карты диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) - учетная форма № 131/у-МК;
карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) - учетная форма № 131/у;
формы информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи;
формы отказа от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи;
2) в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным, обеспечить заполнение формы № 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" на портале "Региональная информационная система здравоохранения Свердловской области. Мониторинг деятельности медицинских учреждений" (http://medved.miacso.ru:8080/monitoring (далее - портал "Медведь")), 05.10.2013 внести информацию за весь период диспансеризации, а далее - строго за отчетный месяц;
3) продолжить формирование отчета "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах Российской Федерации" на портале "Медведь" в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным;
4) обеспечить проведение анкетирования населения, прошедшего диспансеризацию определенных групп взрослого населения, с участием общественных организаций в соответствии с формой (приложение № 1);
5) обеспечить представление сводной формы по результатам анкетирования, заверенной печатью и подписью руководителя учреждения, в адрес территориальных отделов Министерства здравоохранения в управленческих округах Свердловской области, главных врачей государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области на базе которых функционируют отделы по оказанию медицинской помощи Северного и Восточного управленческих округов, Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга ежемесячно с нарастающим итогом в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в соответствии с формой (приложение № 2).
(п. 1.1 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
2. Руководителям территориальных отделов Министерства здравоохранения в управленческих округах Свердловской области, начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области, на базе которых функционируют отделы по организации медицинской помощи населению Северного и Восточного управленческих округов:
1) организовать проведение диспансеризации определенных групп взрослого населения Свердловской области в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 № 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения";
2) распределить плановое задание на проведение диспансеризации взрослого населения по учреждениям здравоохранения соответствующего округа и г. Екатеринбурга, участвующим в реализации Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов, и направить в срок до 08.04.2013 в ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики";
3) обеспечить еженедельный мониторинг проведения диспансеризации (соответствие плану проведения диспансеризации) учреждениями здравоохранения соответствующего округа и г. Екатеринбурга;
4) обеспечить учет в соответствии с ежемесячной отчетной формой "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах РФ" на территории управленческих округов и г. Екатеринбурга и передачу итоговой информации до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр";
5) обеспечить ежемесячный мониторинг основных показателей диспансеризации взрослого населения Свердловской области в соответствии с формой № 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" в учреждениях здравоохранения соответствующего округа и г. Екатеринбурга в разрезе каждого учреждения здравоохранения, начиная с 01 октября 2013 г.;
(подп. 5 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
6) организовать анкетирование населения, прошедшего диспансеризацию определенных групп взрослого населения, с участием общественных организаций (не менее 70 человек в месяц - территориальным отделам в управленческих округах, не менее 100 человек в месяц - Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга) в соответствии с формой (приложение № 1);
(подп. 6 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
7) обеспечить представление в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным сводной формы по результатам анкетирования, заверенной печатью и подписью руководителя учреждения, в Министерство здравоохранения Свердловской области и в электронном виде на адрес электронной почты socmp@yandex.ru ежемесячно с нарастающим итогом, в соответствии с формой (приложение № 2).
(подп. 7 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
3. Главным врачам муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, прочих медицинских организаций Свердловской области, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
1) в срок до 10.04.2013 организовать в учреждениях здравоохранения отделения (кабинеты) медицинской профилактики в соответствии с положениями Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";
2) при отсутствии видов работ (услуг) по имеющейся лицензии для осуществления диспансеризации в самой медицинской организации обеспечить заключение договоров на недостающие виды работ (услуг) с другими медицинскими организациями;
3) в срок до 10.04.2013 представить в организационно-методический отдел ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики" помесячные графики проведения диспансеризации в 2013 году;
4) в срок до 05.04.2013 разработать положение о проведении диспансеризации с определением ответственных лиц, графика работы подразделений поликлиники, правил взаимодействия участников проведения диспансеризации.
4. Директору ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" Федорову С.А. обеспечить:
1) прием информации по форме "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах РФ" от территориальных отделов здравоохранения в управленческих округах, отделов по организации медицинской помощи населению Северного и Восточного управленческих округов, Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга и передачу итоговой информации до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики";
2) в срок до 05.10.2013 разместить на портале "Медведь" отчетную форму № 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" в электронном виде;
(подп. 2 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
3) обеспечить формирование отчетов по форме № 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" и "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах Российской Федерации" (с нарастающим итогом) в разрезе управленческих округов, и МО "город Екатеринбург", передачу отчетов в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным на адрес электронной почты socmp@yandex.ru.
(подп. 3 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
5. Директору ГБУЗ СО "Свердловский областной центр медицинской профилактики" Глуховской С.В. обеспечить:
1) прием информации по форме "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах РФ" от ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр", анализ ситуации в разрезе МО и ЛПУ и передачу итоговой информации до 13 числа месяца, следующего за отчетным, в Министерство здравоохранения Свердловской области;
2) ежеквартальный мониторинг участия в проведении диспансеризации взрослого населения отделений (кабинетов) медицинской профилактики;
3) организационно-методическое сопровождение проведения диспансеризации взрослого населения;
4) обеспечить прием отчетов по форме № 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" и "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах Российской Федерации" от ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр", и передачу итоговой информации до 13 числа месяца, следующего за отчетным, в Министерство здравоохранения Свердловской области;
(подп. 4 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
5) обеспечить размещение отчета по форме № 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации http://profmed.rosminzdrav.ru/ до 15 числа месяца, следующего за отчетным;
(подп. 5 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
6) обеспечить передачу отчета "Индикаторы мониторинга диспансеризации взрослого населения в субъектах Российской Федерации" в Министерство здравоохранения Российской Федерации на адрес электронной почты PonomarevaEG@rosminzdrav.ru, eminzdrav@vandex.ru до 15 числа месяца, следующего за отчетным;
(подп. 6 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
7) обеспечить прием сводных форм по результатам анкетирования населения, прошедшего диспансеризацию, обобщение и передачу сводных форм в электронном виде в Министерство здравоохранения Свердловской области до 13 числа месяца, следующего за отчетным, и Министерство здравоохранения Российской Федерации на адреса электронной почты PonomarevaEG@rosminzdrav.ru, gnicmp@gnicmpru до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
(подп. 7 введен Приказом Минздрава Свердловской области от 02.10.2013 № 1271-п)
6. Начальнику отдела первичной и скорой медицинской помощи Попову А.Н.:
1) обеспечить контроль работы медицинских организаций, участвующих в проведении диспансеризации в 2013 году;
2) организовать предоставление отчетов о проведении диспансеризации взрослого населения в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Медведскую Д.Р.

Министр здравоохранения
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНКЕТА
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОШЕДШЕГО ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 02.10.2013 № 1271-п)

Уважаемый участник диспансеризации!

В целях повышения качества диспансеризации для нас очень важно знать Ваше мнение об ее организации и результатах.
Для этого, пожалуйста, ответьте на 10 следующих вопросов, подчеркнув только один выбранный Вами вариант ответа:

1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?

Вы были проинформированы медицинскими работниками по почте,
по телефону, с помощью других средств связи

Вы были проинформированы медицинскими работниками
при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу

от членов семьи, знакомых


от работодателя


из средств массовой информации


2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного
завершения диспансеризации?

один


два


три


больше трех раз


3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?

да


нет


4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя
на прохождение диспансеризации?

да


нет


прохожу диспансеризацию в нерабочее время


не работаю


5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?

выявление всех имеющихся заболеваний


выявление главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего
умирают люди

выявление факторов риска развития заболеваний


6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое
консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?

да


нет


7. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?

да


нет


8. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?

не устраивает необходимость посещать медицинскую организацию
несколько раз

не устраивают очереди во время диспансеризации


все хорошо организовано


9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные диагностические
предписания врача?

да


нет


предписаний не получено


10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

да


нет


1. "___" _________ 2013 год

2. Указываете, если считаете возможным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

3. Подписываетесь, если считаете возможным ________________________________
(подпись)





Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 02.10.2013 № 1271-п)

СВОДНАЯ ФОРМА
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНКЕТИРОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОШЕДШЕГО ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

Наименование учреждения ___________________________________________________
За период с "__" _________ 2013 г. по "__" _________ 2013 г.

Число анкет _________________________________


Вопрос анкеты Число
ответов

1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?

- были проинформированы медицинскими работниками по почте,
по телефону, с помощью других средств связи

- были проинформированы медицинскими работниками
при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу

- от членов семьи, знакомых

- от работодателя

- из средств массовой информации

2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию
для полного завершения диспансеризации?

- один

- два

- три

- больше трех раз

3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?

- да

- нет

4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя
на прохождение диспансеризации в рабочий день?

- да

- нет

- прохожу диспансеризацию в нерабочее время

- не работаю

5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?

- выявление всех имеющихся заболеваний

- выявление главным образом тех заболеваний,
от которых чаще всего умирают люди

- выявление факторов риска развития заболеваний

6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое
консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?

- да

- нет

7. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?

- да

- нет

8. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?

- не устраивает необходимость посещать медицинскую
организацию несколько раз

- не устраивают очереди во время диспансеризации

- все хорошо организовано

9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные
диагностические предписания врача?

- да

- нет

- предписаний не получено

10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

- да

- нет






Приложение № 3
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

Форма ______

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО <*>

Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
"____" _______________________________________________________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,
предложенное мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу: ___________________________________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени
которого выступает законный представитель)
медицинское вмешательство _________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся
заболеванием (состоянием), осуществляемое в ______________________________.
(полное наименование
медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо
иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской
помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,
их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также
предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что
я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства
или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных
частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <**>.



_______________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

_______________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)

"___" __________________________ ________ Г.
(дата оформления)

--------------------------------
<*> Настоящая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не применяется в случае если законодательством Российской Федерации установлена иная форма информированного добровольного согласия на определенный вид медицинского вмешательства.
<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446.





Приложение № 4
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

Форма _______

ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА <*>

Я, _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
"_____" ______________________________________________________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя гражданина)

при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
"____" _______________________________________________________ г. рождения,
проживающему по адресу: ___________________________________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени
которого выступает законный представитель)
медицинской помощи в ______________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от предложенного мне, гражданину, чьим законным представителем
я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства
___________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо
иного медицинского работника, участвующего
в оказании медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанного вида медицинского вмешательства, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при
возникновении необходимости в осуществлении определенного вида медицинского
вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право
оформить информированное добровольное согласие на такой вид медицинского
вмешательства.



_______________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

_______________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)

"___" ____________________________ ________ Г.
(дата оформления)

--------------------------------
<*> Настоящая форма отказа от медицинского вмешательства не применяется в случае, если законодательством Российской Федерации установлена иная форма отказа от определенного вида медицинского вмешательства.





Приложение № 5
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

КАРТА
УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
(ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ)

Фамилия, И.О. _____________________________ Пол ___________
Контактные телефоны _______________________________
Номер медицинской карты амбулаторного больного __________________
Номер врачебного участка _____________________


Год проведения

Месяц проведения

диспансеризация (Д),
профилактический медицинский осмотр (ПО) (указать)

Возраст пациента (полных лет)

Осмотры/консультирование проведен (число, месяц)

Врач-терапевт (фельдшер)

Врач-терапевт (фельдшер)

Фельдшер (акушерка) в смотровом кабинете

Профилактическое консультирование краткое

Врач-невролог

Врач-хирург

Врач-гинеколог

Врач-уролог

Врач-офтальмолог

Профилактическое консультирование
индивидуальное углубленное

Профилактическое консультирование
групповое (школа пациента)

Исследования проведено (число, месяц)

Анкетирование на выявление заболеваний и
факторов риска их развития

Тонометрия глаз (внутриглазное давление)

Общий холестерин (экспресс анализ)

Глюкоза (экспресс анализ)

Флюорография легких

Маммография

Электрокардиография

УЗИ органов живота

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ

Клинический анализ крови (формула)

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови общетерапевтический

Тест на простат-специфический антиген (ПСА)

Анализ кала на скрытую кровь

Анализ крови на общий холестерин, холестерин
низкой и высокой плотности, триглицериды

Определение концентрации гликированного гемоглобина
в крови или тест на толерантность к глюкозе

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Эзофагогастродуоденоскопия

Колоноскопия/ректороманоскопия

Процент выполнения объема обследования
1-го этапа диспансеризации
(профилактического медицинского осмотра)

Группа здоровья

Подпись медицинского работника, заполнившего карту

Год Код заболевания по МКБ 10 Факторы риска развития
заболеваний
Основное Сопутствующие Впервые Подозрение
заболевание заболевания выявленное на хроническое
заболевание, неинфекционное
стадия заболевание,
(ранняя, требующее
запущенная) дообследования












Приложение № 6
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

ИНДИКАТОРЫ
МОНИТОРИНГА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ <1>
В СУБЪЕКТАХ РФ

(Представляются к 15 числа каждого месяца
в первые 6 месяцев проведения диспансеризации,
в следующие 6 мес. - ежеквартально, затем 1 раз в полгода,
в последующем - 1 раз в год к 1 марта)


№ Индикатор Значение
п/п индикатора
за отчетный
период

1. Общее число граждан, подлежащих диспансеризации в текущем
году и их доля (%) от численности взрослого населения
субъекта РФ

2. Количество и доля (%) граждан от числа подлежащих
диспансеризации в текущем году, прошедших 1-й этап
диспансеризации за отчетный период

3. Количество и доля (%) граждан от числа подлежащих
диспансеризации в текущем году, прошедших 2-й этап
диспансеризации за отчетный период

4. Количество и доля (%) граждан от числа подлежащих
диспансеризации в текущем году, полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период, из них:

- имеют 1-ю группу здоровья, число и доля (%)

- имеют 2-ю группу здоровья, число и доля (%)

- имеют 3-ю группу здоровья, число и доля (%)

5. Количество и доля (%) граждан с впервые выявленными
хроническими неинфекционными заболеваниями от числа
полностью завершивших диспансеризацию за отчетный период,
из них:

- со стенокардией, <2> число и доля (%) от полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

- с хронической ишемической болезнью сердца, число и доля
(%) от полностью завершивших диспансеризацию за отчетный
период

- с артериальной гипертонией, число и доля (%)
от полностью завершивших диспансеризацию за отчетный
период

- со стенозом сонных артерий >50%, число и доля (%)
от полностью завершивших диспансеризацию за отчетный
период

- с острым нарушением мозгового кровообращения
в анамнезе, число и доля (%) от полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период

- с подозрением на злокачественное новообразование
желудка по результатам фиброгастроскопии, число и доля
(%) от полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период, из них

на ранней стадии, число и доля

- с подозрением на злокачественным новообразованием матки
и ее придатков, число и доля (%) от полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период, из них

на ранней стадии, число и доля

- с подозрением на злокачественное новообразование
простаты по данным осмотра врача-хирурга (уролога) и
теста на простатспецифический антиген, число и доля (%)
от полностью завершивших диспансеризацию за отчетный
период, из них

на ранней стадии, число и доля

- с подозрением на злокачественное новообразование
грудной железы по данным маммографии, число и доля (%)
от полностью завершивших диспансеризацию за отчетный
период, из них

на ранней стадии, число и доля

- с подозрением на колоректальный рак по данным
ректоромано- и колоноскопии, число и доля (%)
от полностью завершивших диспансеризацию за отчетный
период, из них

на ранней стадии, число и доля

- с подозрением на злокачественные заболевания других
локализаций, число и доля (%) от полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период, из них

на ранней стадии, число и доля

- с сахарным диабетом, число и доля (%) от полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

6. Количество и доля (%) граждан с впервые выявленным
туберкулезом легких от числа полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период

7. Количество и доля (%) граждан с впервые выявленной
глаукомой от числа полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период

на ранней стадии, число и доля

8. Количество и доля (%) граждан с впервые выявленными
заболеваниями других органов и систем от числа полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

9. Количество и доля (%) граждан имеющих факторы риска
хронических неинфекционных заболеваний от числа полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период, из них:

- потребляют табак (курение), доля (%) от числа полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

- повышенное АД <2>, доля (%) от числа полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

- избыточная масса тела, доля (%) от числа полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

- ожирение, доля (%) от числа полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период

- гиперхолестеринемия, дислипидемия, доля (%) от числа
полностью завершивших диспансеризацию за отчетный период

- гипергликемия, доля (%) от числа полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период

- недостаточная физическая активность, доля (%) от числа
полностью завершивших диспансеризацию за отчетный период

- нерациональное питание, доля (%) от числа полностью
завершивших диспансеризацию за отчетный период

- подозрением на пагубное потребление алкоголя, доля (%)
от числа полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период

имеющие 2 фактора риска и более, доля (%) от числа
полностью завершивших диспансеризацию за отчетный период

10. Количество и доля (%) граждан с подозрением
на зависимость от алкоголя, наркотиков и психотропных
средств, доля (%) от числа полностью завершивших
диспансеризацию за отчетный период, из них

11. число и доля (%) граждан направленных
к психиатру-наркологу

12. Количество и доля (%) граждан 2-й группы здоровья
от числа полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период, прошедших углубленное
профилактическое консультирование

13. Количество и доля (%) граждан 2-й группы здоровья
от числа полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период, прошедших групповое профилактическое
консультирование

14. Количество и доля (%) граждан 3-й группы здоровья
от числа полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период, прошедших углубленное
профилактическое консультирование

15. Количество и доля (%) граждан 3-й группы здоровья
от числа полностью завершивших диспансеризацию
за отчетный период, прошедших групповое профилактическое
консультирование


--------------------------------
<1> Под диспансеризацией взрослого населения в данном документе понимается проведение диспансеризации населения в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком проведения диспансеризации отдельных групп взрослого населения (в него не входят категорий граждан, в отношении которых законодательными и нормативными актами Российской Федерации установлен иной порядок диспансеризации).
<2> Стенокардия (грудная жаба) по МКБ 10 имеет свой код 120, отличный от кода 125 присвоенного хронической ишемической болезни сердца, к которой относится и перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда.
<3> Больные артериальной гипертонией с достигнутым целевым уровнем артериального давления (менее 140/90 мм рт. ст.) не включаются.





Приложение № 7
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. № 401-п

АНКЕТА
НА ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ФАКТОРОВ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ И ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА И
ПРАВИЛА ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА
(АНКЕТИРОВАНИЯ) ГРАЖДАН ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ФОРМА АНКЕТЫ
НА ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ФАКТОРОВ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ, ТУБЕРКУЛЕЗА И ПОТРЕБЛЕНИЯ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА

Форма 1


Дата обследования (день, месяц, год) _________________________________

Ф.И.О. ________________________________________________ Пол __________

Дата рождения (день, месяц, год) ___________________ Полных лет ______

Поликлиника Врач-терапевт участковый/врач общей практики
№ ______ (семейный врач) / фельдшер
___________________________________________________

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное
давление?

Нет да

2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь
сердца (стенокардия)?

Нет да

3. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь
сердца (инфаркт миокарда)?

Нет да

4. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное
заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?

Нет да

5. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или
повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?

Нет да

6. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка
и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?

Нет Да

7. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?

Нет Да

8. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое
заболевание?

Нет да

если "ДА", то какое

9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?

Нет да

10. Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или
родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев
в возрасте до 55 лет)

Нет да не знаю

11. Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер
в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)

нет да не знаю

12. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте
или в нескольких поколениях злокачественные новообразования
(рак желудка, кишечника, семейные полипозы)

нет да не знаю

13. Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору
либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух,
боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой
половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?

нет да

14. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения
в течение примерно 10 минут?

нет да Принимаю нитроглицерин

15. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или
неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге
одновременно?

нет да

16. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин
кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?

нет да

17. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения
на один глаз?

нет да

18. Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или
неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были
вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую
медицинскую помощь)?

нет да

19. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением
мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

нет да

20. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

нет да

21. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области
верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота,
ухудшение или отсутствие аппетита?

нет да

22. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е.
без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

нет да

23. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

нет да

24. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

нет да

25. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или
дегтеобразный стул?

Нет да

26. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

нет да Курил в прошлом

27. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?

нет да

28. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

нет да

29. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете
(употребляете алкоголь)?

нет да

30. Похмеляетесь ли Вы по утрам?

Нет да

31. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром
темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

до 30 минут 30 минут и более

32. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций)
фруктов и овощей (не считая картофеля)?

Нет да

33. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина
в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или
при приготовлении пищи?

Нет да

34. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Нет да

35. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья,
меда или других сладостей в день?

Нет да

36. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того,
чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?

Нет да

37. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь
в одиночестве?

Нет да

38. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или
наркотики?

Нет да

39. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы,
связанные с употреблением наркотиков?

Нет да

40. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или
наркотиков?

нет да

41. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?

нет да

42. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?

нет да

43. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?

нет да

Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться?

1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 и более


ПРАВИЛА
ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА (АНКЕТИРОВАНИЯ)

Форма 2


Номера вопросов. Заключение по ответам на вопросы
Выявляемое заболевание, (вносится в учетную форму "Маршрутная карта и
фактор риска, показание основные результаты
к обследованию диспансеризации/профилактического осмотра")

1 - 9 Ответ "НЕТ" - Заболеваний не выявлено.
Заболевания в личном Ответ "ДА" - Заболевание выявлено
анамнезе (при отсутствии сомнений в объективности
ответа). Указать наименование заболеваний
с ответом "Да".
При наличии сомнений в объективности ответа
проводятся мероприятия по уточнению диагноза

10 - 12 Ответ "НЕТ" - Анамнез не отягощен
Заболевания в семейном Ответ "ДА" - Анамнез отягощен по (указать
анамнезе заболевание с ответом "Да").
Ответ "НЕ ЗНАЮ" - Анамнез не известен
по (указать заболевание с ответом "Не знаю")

13 - 14 Ответ "НЕТ" на оба вопроса: стенокардия
Выявление стенокардии при опросе не выявлена.
Ответ "ДА" на один вопрос: диагноз стенокардии
требует уточнения.
Ответ "ДА" на оба вопроса: наличие стенокардии
вероятно. Снятие боли нитроглицерином
подтверждает диагноз стенокардии

15 - 18 Ответ "НЕТ" на все вопросы: ОНМК при опросе
Выявление острых нарушений не выявлено.
мозгового кровообращения Ответ "ДА" на все вопросы: наличие ОНМК высоко
(ОНМК) вероятно (консультация невролога, дуплексное
сканирование брахиоцефальных артерий).
Ответ "ДА" на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК
вероятен и требует уточнения (консультация
невролога, дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий)

19 - 20 Ответ "НЕТ" на оба вопроса: туберкулез,
Выявление подозрения хроническое заболевание или новообразование
на туберкулез, хроническое легких при опросе не выявлены.
заболевание или Ответ "ДА" на 1 или 2 вопроса: диагноз
новообразование легких туберкулеза, ХОБЛ или новообразования легких
требует уточнения

21, 22, 25 Ответ "НЕТ" на все вопросы:
Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопия не показана.
эзофагогастродуоденоскопии Ответ "ДА" на 1, 2 или 3 вопроса:
эзофагогастродуоденоскопия показана

22 - 24 Ответ "НЕТ" на все вопросы: консультация
Выявление показаний хирурга/проктолога не показана.
к консультации Ответ "ДА" на любой вопрос - консультация
хирурга/проктолога и хирурга/проктолога показана
колоноскопии/ (колоноскопия/ректороманоскопия
ректороманоскопии по рекомендации хирурга/проктолога)

26 Ответ "НЕТ" - не курит.
Выявление табакокурения Ответ "ДА" - курит в настоящее время.
Показано профилактическое консультирование
индивидуальное или групповое, отказ от курения

27 - 30 Ответ "НЕТ" на все вопросы: подозрение
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя не выявлено.
на пагубное потребление Ответ "ДА" на все вопросы: целесообразна
алкоголя консультация психиатра-нарколога (за пределами
программы диспансеризации).
Ответ "ДА" на один из вопросов - выявлено
подозрение на пагубное потребление алкоголя.
Показано профилактическое консультирование

31 Ответ: "до 30 минут" - низкая физическая
Выявление низкой активность, показано профилактическое
физической активности консультирование индивидуальное или групповое
(школа здоровья).
Ответ: "30 минут и более" - достаточная
физическая активность

32 - 35 Ответ "НЕТ" на вопрос 32 или 33 и/или
Выявление нерационального ответ "ДА" на вопрос 34 или 35 - заключение:
питания У пациента нерациональное питание.
Показано профилактическое консультирование
индивидуальное или групповое (школа здоровья)

36 - 40 Ответ "ДА" на два и более вопросов -
Выявление подозрения подозрение на наличие зависимости, показана
на пагубное потребление консультация психиатра-нарколога (за пределами
алкоголя, наркотиков и программы диспансеризации)
психотропных средств

41 - 43 Ответ "НЕТ" на все вопросы - подозрения
Выявление подозрения на патологию предстательной железы
на патологию не выявлено.
предстательной железы Ответ "ДА" на любой вопрос - показана
консультация врача хирурга.
Ответ "ДА" на все вопросы - показан осмотр
(консультация) врача-хирурга в ускоренном
порядке (не позднее 2-х недель от момента
анкетирования)



------------------------------------------------------------------